脊柱结核临床路径

脊柱结核临床路径（20 1 6年版）一、标准住院流程（一） 适用对象第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗 者二） 诊断依据、1 病史:有结核病接触史,或现有及曾有肺结核或其她结 核病 有结核中毒症状:低热，盗汗，乏力，消瘦等 疼痛:患病部位疼痛，患病处棘突或棘突旁有压、叩痛 与病变部位神经支配区得放射性疼痛 肌肉痉挛:躯体处于强迫体位（被动体位,患者活动受 限 脊柱生理弯曲改变:出现后突畸形，驼背等 脓肿与窦道:脊柱相应部位出现脓肿、形成窦道并有 混合感染、7 神经功能障碍:当病变累及神经或脊髓时，可有剧烈得 根性疼痛,以及该神经支配皮肤感觉异常，严重时可有感觉障 碍平面出现,肌肉张力失衡，运动失调及行走困难、甚至感觉、 运动及大小便功能得丧失，肢体瘫痪生理反射减弱与消失, 病理反射阳性截瘫患者常有褥疮、泌尿系感染、坠积性肺 炎等合并症 实验室检查:(1)血红细胞沉降率升高;(2) PPD或OT 试验阳性；(3)脓液涂片查找抗酸杆菌与结核分枝杆菌培养阳 性"4)PCR、结核分枝杆菌DNA检测、淋巴细胞干扰素释放试 验阳性9. 影像学检查:X线、CT及MR检查提示脊柱结核、(三) 进入路径标准、1、 第一诊断符合脊柱结核，既往未行手术治疗，需行前路 经胸腔或腹膜外结核病灶清除植骨或后路脊柱结核病灶清 除+植骨前路或后路内固定术、2、 心、肝、肺、肾等器官功能可以耐受全麻手术。

3、 合并伴随疾病时,不需特殊处理与影响第一诊断疾病 治疗时可以入选四) 标准住院日10—2 0 天(五) 住院期间得检查项目、1、必需得检查项目功能性检查:血常规、血红细胞沉降率、凝血功能、血型、 尿液常规、粪便常规;相关传染性疾病筛查（排除乙型肝炎、 丙型肝炎、梅毒、AID S等:肝肾功能、电解质、血糖、C 反应蛋白;心电图、肺功能、动脉血气分析诊断性检查:抗结核分枝杆菌抗体、结核分枝杆菌PCR 测定、混合淋巴细胞培养+干扰素试验;骨扫描；肿瘤标志物； 人类白细胞抗原B27;布氏杆菌凝集试验;正侧位胸片、正侧位 胸椎X线片、正侧位腰椎X线片、正位骨盆X线片、胸部CT、 胸椎CT与MR（与血管关系密切时需增强）;腹部脏器与双侧 腰大肌超声检查;必要时行听力、视力、视野检测根据患者病情进行得检查项目心脑血管系统相关专业检查;尿妊娠试验（育龄期妇女）; 细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）（六）治疗方案得选氤全身治疗:卧床休息，增加合理饮食营养，保持室内空新鲜 与阳光照射抗结核药物治疗、（建议术前抗结核治疗在院外 进行）局部治疗:窦道换药脓肿穿刺或引流褥疮泌尿系感 染得防治手术治疗:胸椎:前路经胸腔胸椎结核病灶清除+植骨术;后路胸椎结核病灶清除植骨术;腰椎:腹膜外腰椎结核病灶清 除+骼骨取骨植骨术;后路腰椎结核病灶清除+植骨术。

依据 情况决定就是否植入内固定系统,以及前路或后路）七） 预防性抗菌药物选择与使用时机术前抗结核治疗:常规采用INH、RFP、EMB、PZA联合治 疗、特殊患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制，以及发生药 物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物, 或根据耐药结果选择抗结核药物八） 手术日入院后10-16天（九） 术后恢复、复查项目:血常规、肝肾功能、电解质、胸片检查（床边） 术后抗生素应用:依据有无肺部及其她感染联合应用头 孢二代或三代抗生素，用药时间3—7天出院后必须常规依 术前四联化疗方案进行抗结核药物治疗个9—12月,必要时 再加3-6个月继续进行INH、RFP、EMB联合化疗出出院标准术后7—14天后，体温正常3天以上,切口愈合良好、己 拆线脊柱正侧位X线片显示正常术后改变,胸片显示正常术 后改变，腰大肌B型超声检查未见异常者十―）变异及原因分析二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为第一诊断为脊柱结核，既往未行手术治疗，需行手术治疗者；行 术患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号住院日期 年—月—日 出院日期 年—月—日 标准住院日 天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检 查□详细了解既往抗结 核药物使用史□主管医生查房□制定初步诊疗计划□开化验及检查申请 单□完成病历书写□三级医生查房□尽早完成辅助检查 并追踪结果□处理基础性疾病并 对症治疗□评估辅助检查结果 就是否有异常□签署结核病化疗知 情同意书□术前讨论□评估患者手术指 针□向患者及家属交 待手术风险、并 发症及预后重 点 医 嘱长期医嘱：□骨科护理常规□ 一级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型、尿 常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□ ESR、CRP、AS 0、RF、□感染性疾病筛查□胸部X线平片、心 电图、肺功能、□站立位全脊柱正侧 位像、颈椎正侧位 片□根据病情:全脊柱c T及三维重建、M RI、肌电图、血气 分析、超声心动图 、双下肢血管彩色 超声长期医嘱：□骨科护理常规□ 一级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查与化验□镇痛等对症处理□呼吸功能锻炼长期医嘱:同前临时医嘱：□术前医嘱：□明日在全麻下彳丁 脊柱结核病灶清 除、内固定、植 骨融合□术前禁食水□术前用抗菌药物 皮试，手术抗菌 药物带药□ 一次性导尿包术 中用□术区备皮□术前灌肠□配血□其她特殊医嘱□必要时术中带激 素主要护理工作□入院介绍（病房环境 、设施等）□入院护理评估□观察心肺功能、劳 动耐力□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理与生活护理□指导呼吸功能锻炼□做好备皮等术前 准备□提醒患者术前禁 食水□术前心理护理□病情 变异 记录口无 口有,原因：口无口有,原因：口无口有,原因：护士 签名 医师 签名日期住院第____天（手术日）术前住院第 天（手术日）术后住院第 天（手术后第1天）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术 过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相 应处理，观察下肢运动、感觉□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□ 观察下肢运动、感觉重 点 医 嘱长期医嘱：临时医嘱：□长期医嘱：□骨科术后护理常规□ 一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其她特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□今日在全麻下彳丁后凸矫形+内固定+植骨融合术□心电监护、吸氧（根据病情需 要）□补液□胃粘膜保护剂（必要时）□止吐、止痛等对症处理（必要时）□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨科术后护理常规□ 一级护理□饮食□轴线翻身□留置引流管并记引流量□抗菌药物□其她特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□复查血常规□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□镇痛等对症处理主要护理工作□□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录口无 口有,原因：口无口有,原因：口无口有,原因：护士签名医师签名日期住院第—天 （术后第2天）住院第__天 （术后第3天）住院第__天 （术后第4天）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管,伤口换药□指导患者功能锻炼□指导患者坐起（根据病情）□上级医师查房□住院医师完成病程 记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）□定做术后支具（必要 时）□上级医师查房□住院医师完成病 程记录□伤口换药（必要 时）□指导患者功能锻 炼□指导正确使用支 具重 点 医 嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□ 一级护理□饮食□轴线翻身□抗菌药物□其她特殊医嘱□术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、 胶体液（必要时）□换药，拔引流管□拔尿管（根据病情）□止痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物:如体温正 常，伤情况良好，无明 显红肿时可以停止 抗菌药物治疗□其她特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、生 化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物:如体 温正常，伤情况 良好，无明显红 肿时可以停止抗 菌药物治疗□其她特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、 生化（必要时）□补液（必要时）□换药（必要时）□止痛等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护 理□指导术后患者功能 锻炼□指导正确得翻身及 坐起方法□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变 化□指导患者功能锻 炼□术后心理与生活 护理病情 变异 记录口无口有,原因：口无口有,原因：口无口有,原因：护士 签名医师 签名。