病例缺陷分级PPT课件

病历医疗缺陷的分度及种类 内部学习资料分度标准 临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度n n1、重度：n n2、中度：n n3、轻度：分度标准 n n重度 严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者分度标准n n中度 影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者分度标准n n轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：n n病历书写n n诊断n n治疗n n手术与麻醉n n抢救n n护理n n其他方面的缺陷病历缺陷病历缺陷 病历缺陷分级n n1、重度：n n2、中度：n n3、轻度：病历缺陷（重度）病历缺陷（重度）n n1 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。

接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者n n2 2、主管医师主管医师主管医师主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者疗的详细情况，导致重度后果者n n3 3、上级医师上级医师上级医师上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在2424小小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录造成重度后果者时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录造成重度后果者n n4 4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在病历书病历书写规范写规范中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者度后果者n n5 5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者病历缺陷（中度）病历缺陷（中度）n n6 6、病历出现上述、病历出现上述2-42-4项的缺陷，但未导致严重后果者项的缺陷，但未导致严重后果者n n7 7、主治医师在患者入院、主治医师在患者入院4848小时内，未对入院记录中的病小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。

名者n n8 8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者n n9 9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C C、DD型病例型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者n n1010、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者充更改理由；发生上述的一项者病历缺陷（中度）病历缺陷（中度）n n1111、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者格不符者n n1212、新患者入院、新患者入院4848小时内缺主治医师查房记录；小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。

划的指导意见者n n1313、住院或争论留诊留观患者的病程记录未能真、住院或争论留诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者分析或指导性治疗意见者n n1414、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在4848小时小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后内完成者；申请会诊的医师在会诊后2424小时内未小时内未执行会诊医嘱者（应说明理由）执行会诊医嘱者（应说明理由）病历缺陷（中度）病历缺陷（中度）n n1515、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者殊检查结果回报者n n1616、缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特、缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签字者；和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合签字者不符合病历书写规范病历书写规范规定规定 的法定人者的法定人者n n 1717、住院患者死亡后、住院患者死亡后7 7日内缺死亡讨论记录者；记日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。

死亡时间记录不一致者病历缺陷（轻度）病历缺陷（轻度）n n18、病历首页填写缺项或错误者n n19、医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者n n20、计量单位不规范n n21、字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当诊断缺陷诊断缺陷 诊断缺陷分级n n1、重度：n n2、中度：n n3、轻度：诊断缺陷（重度）诊断缺陷（重度）n n2222、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者n n2323、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者重度后果者n n2424、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技部门出现错报、错查、漏报，导致重检查；医技部门出现错报、错查、漏报，导致重度后果者度后果者n n2525、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者断，直接造成严重后果者诊断缺陷（中度）诊断缺陷（中度）n n2626、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。

主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者n n2727、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者n n2828、对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊、对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者n n2929、住院患者缺血、尿、粪三大常规报告；输血前缺输血、住院患者缺血、尿、粪三大常规报告；输血前缺输血前检查；前检查；7272小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在在7 7日内缺结果回报者日内缺结果回报者n n3030、遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者n n3131、医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者诊断缺陷（轻度）诊断缺陷（轻度）n n32、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者n n33、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。

治疗缺陷治疗缺陷 治疗缺陷的分级n n重度n n中度n n轻度治疗缺陷（重度）治疗缺陷（重度）n n3434、实施治疗措施错误，直接导致重度后果者实施治疗措施错误，直接导致重度后果者n n3535、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案，或实施治疗措施，直接导致重度后果者疗方案，或实施治疗措施，直接导致重度后果者n n3636、违反药物使用原则，、违反药物使用原则，无指征使用药物无指征使用药物无指征使用药物无指征使用药物或其他各类治疗，或其他各类治疗，造成重度后果者造成重度后果者n n3737、违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导、违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者致患者成瘾者n n3838、治疗措施不当，影响疗效或延长疗程者治疗措施不当，影响疗效或延长疗程者n n3939、主要疾病确诊后、主要疾病确诊后2424小时内缺治疗方案；缺针对性的治小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱；缺治疗终结时疗效分析的记录疗处理医嘱；缺治疗终结时疗效分析的记录治疗缺陷（中、轻度）治疗缺陷（中、轻度）n n40、未及时发现或处理药物的严重毒、副反应，导致中度后果者。

n n41、无用药指征，滥用药物，导致中度后果者n n42、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者n n43、一般治疗处理不当，但未影响疗效者（轻度）手术缺陷手术缺陷 手术缺陷分级n n重度n n中度n n轻度手术缺陷（重度）手术缺陷（重度）n n4444、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足上述情况之一直接指征不明确；术前准备不足上述情况之一直接导致重度后果者导致重度后果者n n4545、手术中违反操作规程、手术中违反操作规程 n n4646、残废手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺、残废手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者领导批准，造成重度后果者n n4747、三类或四类手术的主刀者不具备、三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范级综合医院手术分类及批准权限规范的相应职的相应职称，直接导致重度后果者称，直接导致重度后果者手术缺陷（中度）手术缺陷（中度）n n4848、术前缺手术或麻醉或麻醉的知情同意书及法、术前缺手术或麻醉或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续3 3日的病日的病志记录；手术记录关键性内容记述还有错漏者。

志记录；手术记录关键性内容记述还有错漏者发生上述的一项者（中度）发生上述的一项者（中度）轻度：轻度：n n4949、I I类切口感染，经处理无不良后果者类切口感染，经处理无不良后果者n n5050、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者医疗缺陷的分级标准 根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据分级：分为、共五级医疗缺陷的分级标准n n级 （优）0-5个轻度缺陷 n n级 （良）1个中度缺陷，或6-9个轻 度缺陷n n级 （中）2 个中度缺陷，或10-15个 轻度缺陷n n级 （低）3个中度缺陷n n级 （劣）1个重度缺陷 。