脊柱结核的误诊及鉴别诊断PPT课件02

脊柱结核的误诊脊柱结核的误诊及鉴别诊断及鉴别诊断浙江省中西医结合医院浙江省中西医结合医院 费骏费骏 v误诊误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊的主要原因是患者早期综合医院就诊v影像学影像学目前是确定诊断的关键依据目前是确定诊断的关键依据晚期患者晚期患者v诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据现在也成为早期诊断的依据 WHO-漏诊（漏诊（Missed cases）全球全球中国中国印度印度2012年登记报告患者数年登记报告患者数610万万86万万142万万2012年估算新发患者数年估算新发患者数900万万98万万210万万报告病例占估算新病数的比例报告病例占估算新病数的比例67% 87%67%未被发现的病例未被发现的病例约约300万万12万万68万万国内有多少骨结核患者？文献统计： 骨结核占结核患者的1-3%， 脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右推测：骨关节结核总发病： 5-15万？ 脊柱结核 万 ,需要手术患者20-50%， （5000-1500） 耐药 7-33%（文献、推测）影影像像学学检检查查X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质 50%受累时，常规受累时，常规 X 线摄片才能显示出。

线摄片才能显示出v CT检查能早期发现细微的骨骼改变检查能早期发现细微的骨骼改变, 椎间隙改变椎间隙改变, 以及脓以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况 . 能明确骨质能明确骨质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影. 但不能十分但不能十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况v 最基本的最基本的 CT表现表现椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏，表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚, 可见死骨可见死骨 . 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄上显示椎间隙变窄v 脊柱脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体且以相邻椎体受累为特点椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体受累为特点椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体部分的受累，其中以前中部多见。

极少数病例在椎体破坏的部分的受累，其中以前中部多见极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）单独同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别 脊柱结核的椎体改变是多样性的脊柱结核的椎体改变是多样性的大多数脊柱结核的椎体大多数脊柱结核的椎体在在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂低信上呈混杂低信号，极少为中等信号和高信号；在号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低信号，受累的椎受累的椎体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化，强化，脓液流注现象是其特有的现象脓液流注现象是其特有的现象脊柱结核鉴别诊断脊柱结核鉴别诊断压缩性骨折压缩性骨折急性化脓性脊椎炎急性化脓性脊椎炎脊柱肿瘤脊柱肿瘤 布氏杆菌染布氏杆菌染嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤其他细菌感染等其他细菌感染等v病史：病史：一般有外伤史，疼痛明显一般有外伤史，疼痛明显vMRIMRI检查检查：急性急性T1T1低信号，低信号，T2T2高。

亚急性高亚急性T1T2T1T2均高，均高，晚期均等信号晚期均等信号v特点：特点： 1. 1.椎间盘破坏少椎间盘破坏少 2. 2.椎旁无软组织变化椎旁无软组织变化病例病例1 1：误诊压缩性骨折：误诊压缩性骨折v 病例病例,女性，女性，81岁，因岁，因“胸椎椎体成形术后胸椎椎体成形术后1年，再发疼痛年，再发疼痛4月余月余”入院入院v 1年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检检查查:“胸胸11椎体压缩性骨折考虑椎体压缩性骨折考虑”完善相关检查后行完善相关检查后行“T11椎体成型术椎体成型术”，v 4月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温，月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温，同时伴有咳嗽咳痰不适，同时伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出现双下肢肌力下月前患者循序出现双下肢肌力下降，至我院就诊，诊断考虑：降，至我院就诊，诊断考虑：“胸胸11椎体成形术后，胸椎体成形术后，胸11椎体结核待查椎体结核待查”病例病例1 1：误诊压缩性骨折：误诊压缩性骨折v 入院后完善相关检查：入院后完善相关检查：v C反应蛋白：反应蛋白：65mg/Lv 血沉：血沉：67mm/Hv TSPOT：阳性。

阳性v 予诊断性抗结核治疗，予诊断性抗结核治疗，方案方案:HRZE+左氧氟沙星左氧氟沙星v 正规抗结核治疗正规抗结核治疗3周后行周后行“胸胸11椎体骨水泥取出椎体骨水泥取出+结核病灶结核病灶清除植骨清除植骨+后路椎弓根内固定术后路椎弓根内固定术”病例病例1 1：脊柱结核误诊：脊柱结核误诊- -压缩性骨折压缩性骨折v 术后病理检查术后病理检查v 960结核杆菌培结核杆菌培养：阳性养：阳性v 证实结核诊断证实结核诊断病例病例3 3：结核误诊压缩性骨折：结核误诊压缩性骨折v 患者，女，患者，女，56岁，因岁，因“背痛、活动受限背痛、活动受限1月余月余”入院 患者于患者于1月前出现背痛，活动受限，无下肢放射痛，月前出现背痛，活动受限，无下肢放射痛，曾前往当地医院就诊，行曾前往当地医院就诊，行CT示示“肺部感染，胸椎体结核可肺部感染，胸椎体结核可能能”因考虑结核，故转至我院，为进一步治疗，门诊拟因考虑结核，故转至我院，为进一步治疗，门诊拟“胸椎结核胸椎结核”收入骨科住院治疗收入骨科住院治疗 v 入院相关检查入院相关检查v 血沉：血沉：28mmlv 白细胞：白细胞：v C反应蛋白：反应蛋白：v TSPOT: 阳性阳性v 结核抗体：结核抗体：阴性阴性v 予正规抗骨质疏松及卧床治疗后疼痛明显缓解，未见病灶予正规抗骨质疏松及卧床治疗后疼痛明显缓解，未见病灶进展进展vMRIv主要为血行感染，起病急，可有全身症状主要为血行感染，起病急，可有全身症状v一般局部疼痛症状明显，伴有高热一般局部疼痛症状明显，伴有高热v白细胞、血沉、白细胞、血沉、CRP增高明显（部分低毒感染症增高明显（部分低毒感染症状不典型，实验室检查相关指标变化不明显）状不典型，实验室检查相关指标变化不明显）v椎体改变发展快。

椎体改变发展快v骨质增生出现早（骨质增生出现早（4-6周）周）患者，女性，患者，女性，5454岁，岁， 因因“背部酸痛不适背部酸痛不适2 2月余月余”入院 患者患者2 2月前无明显诱因下出现腰背部酸痛不适，当时无昏迷，无头晕头痛，月前无明显诱因下出现腰背部酸痛不适，当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，劳累时加重，休息后略好转近一周余来，患者感无恶心呕吐等不适，劳累时加重，休息后略好转近一周余来，患者感腰背部疼痛不适加重，尤其夜间腰背部疼痛明显，故来本院就诊腰椎腰背部疼痛不适加重，尤其夜间腰背部疼痛明显，故来本院就诊腰椎MRIMRI提示：胸提示：胸10,1110,11结核拟“胸椎结核胸椎结核”收住入院收住入院入院后完善相关检查入院后完善相关检查：TSPOT: 阳性阳性结核抗体：结核抗体：阳性阳性白细胞：白细胞：血沉：血沉：115mm/h C反应蛋白：反应蛋白：v 予予HRZEHRZE诊断性抗结核治疗后诊断性抗结核治疗后血沉未见明显下降血沉未见明显下降，同时患者，同时患者腰背部疼痛仍明显，出现脊髓神经压迫症状腰背部疼痛仍明显，出现脊髓神经压迫症状v 予胸椎穿刺，取脓液普通细菌培养，予胸椎穿刺，取脓液普通细菌培养，960960结核杆菌快速培结核杆菌快速培养，养，XpertXpert基因检测基因检测。

v 穿刺液体检测及实验室结果：穿刺液体检测及实验室结果：v Xpert检测：检测：阴性v 结核抗体：结核抗体：阴性阴性v 布氏杆菌凝集试验：布氏杆菌凝集试验：阴性阴性v 普通细菌、结核感染培养：普通细菌、结核感染培养：阴性阴性更改治疗方案：更改治疗方案：予头孢哌酮予头孢哌酮3.0 q12h静滴静滴+左氧氟沙星静滴抗感染治疗后左氧氟沙星静滴抗感染治疗后血沉明显下降，患者疼痛症状缓解，但脊髓神经压迫症状血沉明显下降，患者疼痛症状缓解，但脊髓神经压迫症状进行性加重进行性加重v术前术前CTv术前术前MRIv术后术后X线线v行行”后路内后路内固定固定+后路后路椎板减压术椎板减压术”v术后术后CT布氏杆菌脊柱感染布氏杆菌脊柱感染 分布情况分布情况临床表现临床表现v 主要为间断性低热，体温一般不超过主要为间断性低热，体温一般不超过38.538.5v 乏力，盗汗，食欲不振，贫血乏力，盗汗，食欲不振，贫血v 可伴有肝、脾、淋巴结肿大可伴有肝、脾、淋巴结肿大v 可伴有多发性、可伴有多发性、 游走性全身肌肉和大关节痛游走性全身肌肉和大关节痛v 局部症状局部症状v 羊群接触史羊群接触史实验室检查实验室检查v 白细胞计数正常或偏低。

白细胞计数正常或偏低v 淋巴细胞相对或绝对增高淋巴细胞相对或绝对增高v 血沉增快，血沉增快， C C反应蛋白增高反应蛋白增高v 血清凝集试验（血清凝集试验（SATSAT、RSPBRSPB），应用广，病程），应用广，病程2 2周后呈周后呈阳性，急性期阳性，急性期80%80%为阳性，慢性期为阳性，慢性期30%30%呈阳性 故血清凝集试验阴性不能排除布病可能故血清凝集试验阴性不能排除布病可能v 血培养阳性率较低血培养阳性率较低v 牛布比牛布比ELISAELISA试剂盒（实验用）试剂盒（实验用）90%90%左右左右v 分子学检查较为可靠：采用分子学检查较为可靠：采用PCRPCR检查检查-DNA-DNA诊断CTCT表现表现: :v 骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘，有程度骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘，有程度不等的不等的硬化硬化，增生的，增生的骨刺骨刺，骨赘向椎体边缘突出，骨赘向椎体边缘突出，以慢性期为甚，椎旁和前纵韧带以慢性期为甚，椎旁和前纵韧带钙化钙化，严重时有，严重时有骨骨桥桥形成，这种形成，这种椎体破坏伴有明显的增生性反应为布椎体破坏伴有明显的增生性反应为布鲁氏菌病性脊柱炎的特征。

鲁氏菌病性脊柱炎的特征v 很少有骨质疏松和死骨形成很少有骨质疏松和死骨形成v 寒性脓肿极少见寒性脓肿极少见影像学表现影像学表现诊断标准诊断标准符合以下标准中两条或以上可确诊：符合以下标准中两条或以上可确诊：v 血培养或骨髓穿刺培养阳性血培养或骨髓穿刺培养阳性v 标准布氏杆菌凝集试验阳性标准布氏杆菌凝集试验阳性v X X线、线、CTCT、MRIMRI或骨扫描证实脊柱受累或骨扫描证实脊柱受累v 病理结果证实为非结核性肉芽组织病理结果证实为非结核性肉芽组织药物治疗药物治疗v强力霉素强力霉素0.1 g0.1 g，1 1 次次/d/d，首次，首次，Bid.Bid.连服连服45d;45d;v利福平，利福平，1 1 次次/d/d，连服，连服45d.45d.术前术前X片片术后术后X片片病例病例1 1：脊柱恶性肿瘤误诊结核：脊柱恶性肿瘤误诊结核v 患者，女，患者，女，50岁，因岁，因“腰痛腰痛1年，加重伴左侧下肢麻木半年年，加重伴左侧下肢麻木半年”入院v 当地医院行当地医院行MRI检查示：腰检查示：腰3-5椎体及椎间隙信号变化椎体及椎间隙信号变化 结结核？化脓性感染？核？化脓性感染？v 入院检查：入院检查：v 血沉：血沉：45mm/lv C反应蛋白：反应蛋白：mg/lv 白细胞：白细胞：v TSOPT: 阳性阳性v 结核抗体：阴性结核抗体：阴性术后术后v术后病理术后病理v 患者，男，患者，男，8岁，因岁，因“腰痛腰痛1月余月余”入院。

入院患者于患者于1个月前无明显诱因下出现腰痛活动受限，于半个个月前无明显诱因下出现腰痛活动受限，于半个月前在当地医院就诊，查腰椎月前在当地医院就诊，查腰椎MRI示示“胸胸11椎体骨质破椎体骨质破坏，考虑良性占位坏，考虑良性占位”当时未予特殊处理，疼痛无明显缓当时未予特殊处理，疼痛无明显缓解，近一周来患者诉腰部疼痛进一步加重，为进一步治疗，解，近一周来患者诉腰部疼痛进一步加重，为进一步治疗，拟拟“胸胸11椎体结核待查椎体结核待查”收入骨科住院治疗收入骨科住院治疗v 入院检查：入院检查：v 血沉：血沉：10mm/lv C反应蛋白：反应蛋白：1.52mg/lv 白细胞：白细胞：v TSOPT:阴性阴性v 结核抗体：阴性结核抗体：阴性v2016.3.11 MRIv穿刺病理穿刺病理结果结果v 患者，女性，患者，女性，69岁，因岁，因“腰痛反复发作腰痛反复发作4年余年余”入院 患者患者4年前出现腰部疼痛，活动受限，痛处固定，无下年前出现腰部疼痛，活动受限，痛处固定，无下肢放射，当时无昏迷，经休息未见好转，今患者感症状无肢放射，当时无昏迷，经休息未见好转，今患者感症状无明显缓解，故今来本院门诊，门诊摄片骨质疏松表现。

为明显缓解，故今来本院门诊，门诊摄片骨质疏松表现为进一步治疗，门诊拟进一步治疗，门诊拟“骨质疏松症，糖尿病骨质疏松症，糖尿病”收住入院收住入院v 入院检查：入院检查：v 血沉：血沉：36mm/lv TSOPT:阴性阴性v 结核抗体：阴性结核抗体：阴性。