手术室医院感染预防与控制

张霞张霞l手术室感染预防的目标l手术感染预防标准规程l手术中相关规范l医院职业暴露与防护l锐器损伤处置的标准操作规程l医疗废物处置l围术期抗生素预防性应用l软硬式内镜清洗和消毒l医务人员锐器损伤处置的呼吸机及配件的清洁与消毒l医院环境微生物监测l空气微生物监测l物体表面微生物监测l手术切口感染预防标准与实施l手术前患者的准备l手术组人员准备l手术中的预防控制措施l手术后预防控制措施l手术伤口的细菌污染程度是术后感染的主要决定因素，手术伤口的细菌污染程度是术后感染的主要决定因素，污染伤口的微生物的毒力、组织损伤程度以及人体抵污染伤口的微生物的毒力、组织损伤程度以及人体抵御感染的能力都是非常重要的因素御感染的能力都是非常重要的因素l主刀医生的技能不但反映在其手术的损伤程度，还反主刀医生的技能不但反映在其手术的损伤程度，还反映在他对手术的控制情况，以及是否了解对于减少伤映在他对手术的控制情况，以及是否了解对于减少伤口的细菌感染来说哪些是重要的、哪些是不重要的口的细菌感染来说哪些是重要的、哪些是不重要的l所有人都遵守感染控制对病人的预后至关重要所有人都遵守感染控制对病人的预后至关重要l内源性l外源性l致病微生物的数量l致病微生物的毒性l宿主本身的抵抗力l非无菌物品与无菌物品接触l非无菌水或飞沫掉落无菌区l非无菌空气吹进无菌区l患者自身菌株l工作人员发菌引发l手术环境l无菌区内只能使用无菌物品，任何可疑均视为污染无菌区内只能使用无菌物品，任何可疑均视为污染l无菌手术袍只有腰部以上至肩部的前面及袖子视为无菌无菌手术袍只有腰部以上至肩部的前面及袖子视为无菌l无菌台只有吧面以上视为无菌区且应保持干燥无菌台只有吧面以上视为无菌区且应保持干燥l只有无菌人员才能接触无菌区，非无菌人员尽量减少交只有无菌人员才能接触无菌区，非无菌人员尽量减少交谈及移动谈及移动l布置无菌区的时间应尽可能接近手术开始时间布置无菌区的时间应尽可能接近手术开始时间l无菌物品使用前注意有效日期，注意潮湿、破损现象无菌物品使用前注意有效日期，注意潮湿、破损现象l手术中更换位置，传递器械均遵守规定手术中更换位置，传递器械均遵守规定l非无菌人员避免进入无菌区，无菌人员也应避免倚靠非非无菌人员避免进入无菌区，无菌人员也应避免倚靠非无菌区且应面向无菌区无菌区且应面向无菌区l病人首饰l病人衣着l备皮l术前淋浴l口罩l口罩不但提供了一道屏障屏蔽空气传播的细菌，并且保护戴口罩的人不受喷射出的血液和体液的污染。

l有必要让医务人员受到保护以避免外科烟雾吸入和激光刺激l所有操作人员除了要戴口罩（过滤微粒1.1微米）外还要在口鼻上戴护目镜l每次手术应戴新口罩，如果口罩潮湿则要更换l术前手部清洁la、不应使用任何会导致皮肤破损的清洁方法lb、不被推荐用硬毛刷刷手l手术中的皮肤准备la)尽可能不备皮lb)使用脱毛膏，如果没有脱毛膏，就用剪刀lc)只有在无法使用其它方法的情况下使用剃刀ld)术前淋浴l正确穿戴手术衣正确穿戴手术衣l手套手套l 手套有双重作用：作为一道保护屏障，避免直接接手套有双重作用：作为一道保护屏障，避免直接接触病人血液和渗出物防止医生手上的细菌进入手术触病人血液和渗出物防止医生手上的细菌进入手术部位l各种外科手术的随机研究表明，使用两付手套与仅使各种外科手术的随机研究表明，使用两付手套与仅使用一付手套相比，可以减少渗漏用一付手套相比，可以减少渗漏3-9倍l戴两付手套也许不太舒服，而且降低了手的灵巧性和戴两付手套也许不太舒服，而且降低了手的灵巧性和敏感性，但是它更能保护医生不被缝针扎伤敏感性，但是它更能保护医生不被缝针扎伤l免接触式戴无菌手套免接触式戴无菌手套 l手术帽l刷手的工作人员应该戴一次性帽子，因为他们最接近手术区域，尤其是在一个层流区域。

l手术室布单l手术室里很多区域要用到布单和其它织物铺在表面以阻止感染l手术衣：在进入手术室前医务人员要更换l病人穿的衣服；l刷手的人穿的无菌衣；手术切口周围用的无菌铺巾l无菌手术衣和手术铺巾l使用无菌手术衣和手术铺巾是为了防止医务人员和病人未消毒的区域的细菌进入伤口或空气当中，或者在衣服湿了的时候阻止细菌通过渗透作用被吸附l衣服也能保护医务人员不被病人血液污染在评价手术衣和手术巾的质量时，需要考虑到细菌通过空气和渗透作用传播l手术人员的操作标准l欧美国家手术室护士协会推荐在进入手术室更换衣服前摘掉首饰l手术室护士协会在其文件外科衣着、标准操作推荐和指南中也是这样强调的l首饰包括项链和戒指建议术前摘掉戒指l假指甲l假指甲藏匿着病原体，假指甲越长，病原体越有可能存在建议手术室里一定不要戴假指甲l手术室刷手的工作人员不应戴假指甲l离开手术室着装-外衣l穿着手术衣离开手术室后再次返回不换清洁的手术服会增加外科伤口感染率手术衣外面罩一件衣服可以减少污染程度l由于医务人员、参观者和大众关于手术室规章制度的关注，尽管没有充分的证据，手术室人员还是应该在离开手术室时快速在手术衣外罩一件衣服l手术室穿鞋l 手术室地面应保持清洁，手术室走道地面的细菌污染表明离开手术室时尽量要换鞋。

应该穿既舒适又防水的鞋子，并且鞋子应该常规清洁以去除可能喷溅的血液和体液鞋每次穿过以后都要清洁，并且应该有相应的规定l手术室里应该穿特殊的鞋子并且常规清洁应该停止穿鞋套l手术室规则l手术室参观人员l进入手术室的参观人员应该换上手术服穿鞋套会增加手术风险l病人级别：清洁或污染，手术通知单上连续手术病人级别：清洁或污染，手术通知单上连续手术两个病人，其最可能的传染两个病人，其最可能的传染 途径是通过空气、器途径是通过空气、器械和环境中的物体表面进行传播的唯一能够减械和环境中的物体表面进行传播的唯一能够减少微生物的做法就是清洁和消毒很明显，有传少微生物的做法就是清洁和消毒很明显，有传染病人的时候要格外小心习惯上把污秽病例放染病人的时候要格外小心习惯上把污秽病例放在最后手术在最后手术l如果如果“污秽污秽”病例（病人可能会传播微生物，威病例（病人可能会传播微生物，威胁到其他病人）被安排在最后一个的话，将有利胁到其他病人）被安排在最后一个的话，将有利于术后充分除菌每个病人手术后，手术室设施于术后充分除菌每个病人手术后，手术室设施和肉眼可见的污染都应该进行仔细消毒和肉眼可见的污染都应该进行仔细消毒l手术室里活动手术室里活动l细菌进入开放清洁伤口的主要途径包括：细菌进入开放清洁伤口的主要途径包括：l病人皮肤病人皮肤l外科医生的手外科医生的手l空气中的微生物空气中的微生物l伤口要用的器械。

伤口要用的器械l控制进入和在手术室里走动旨在减少空气污染控制进入和在手术室里走动旨在减少空气污染途径要尽可能减少进出手术室的次数门要途径要尽可能减少进出手术室的次数门要关闭以保证通风系统的效果关闭以保证通风系统的效果l手术室房间环境清洁手术室房间环境清洁 手术室地板应该在每次手术后都清洁除了清除体液溢出手术室地板应该在每次手术后都清洁除了清除体液溢出物以外，无需使用消毒剂物以外，无需使用消毒剂地板上的体液溢出物应当尽快被清除，相应的区域要用消地板上的体液溢出物应当尽快被清除，相应的区域要用消毒剂清洗和干燥墙壁和天花板通常污染严重；一般一年毒剂清洗和干燥墙壁和天花板通常污染严重；一般一年清洗两次比较合适清洗两次比较合适清洁要清除污染物而不是再次传播污染物扫地机应该有清洁要清除污染物而不是再次传播污染物扫地机应该有除垢装置以清洁自身，拖把应该每天热洗和干燥，一些设除垢装置以清洁自身，拖把应该每天热洗和干燥，一些设施的表面应该用一次性湿布或纸去除粉尘施的表面应该用一次性湿布或纸去除粉尘手术室地板应该在每次手术后消毒并且每天清扫推荐使手术室地板应该在每次手术后消毒并且每天清扫推荐使用绒布清洁手术室。

用绒布清洁手术室l注意术中保暖，使用温热盐水，保温垫等注意术中保暖，使用温热盐水，保温垫等l手术技巧：手术技巧：严格无菌操作和熟练的手术技巧是减少手术部位感染严格无菌操作和熟练的手术技巧是减少手术部位感染的有力保证，组织处理不当，止血不彻底，切口冲洗的有力保证，组织处理不当，止血不彻底，切口冲洗不够，切口缝合张力过高，缝合部位缺血，引流管放不够，切口缝合张力过高，缝合部位缺血，引流管放置不当或局部存在死腔等，均可增加术后手术部位感置不当或局部存在死腔等，均可增加术后手术部位感染机会l污染物品的处理：污染物品的处理：认真及时收集术中污染物品，严格区分放置清洁物品认真及时收集术中污染物品，严格区分放置清洁物品与污染物品，保持手术室的清洁干燥与污染物品，保持手术室的清洁干燥l手术切口的保护l医疗废物处理规定l医院职业暴露与防护l随访l评估l切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换，对无敷料的开放性伤口不可用水冰洗换，对无敷料的开放性伤口不可用水冰洗l手术后手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过时间超过48h。

l换药时严格无菌操作，先换清洁伤口，再换污染伤口换药时严格无菌操作，先换清洁伤口，再换污染伤口每次换药后洗手，做好术后护理，强调正确的咳嗽方每次换药后洗手，做好术后护理，强调正确的咳嗽方法和引流管的处理法和引流管的处理l医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物毒性以及其他危害性的废物l医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置l医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和品及相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行国家有关规定、标准执行l国家推行医疗废物集中无害化处理，鼓励有关医疗废国家推行医疗废物集中无害化处理，鼓励有关医疗废物安全处置技术的研究与开发物安全处置技术的研究与开发。

l医疗卫生机构应当按时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别医疗卫生机构应当按时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内l医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明l医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定l医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天l医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蝉螂、防盗以及预防儿童接触等安全防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蝉螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

措施l医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁l暴露物质l暴露类型l暴露量l暴露源级别l评估l紧急处理l暴露物质及类型l暴露物是否是传染性物质l暴露量与危险度l量大暴露时间长、量小暴露时间短高危粘膜或可能有损伤的皮肤刺伤、割伤皮肤只沾染完整的皮肤l锐器伤的概念l锐器伤后的处理l锐器伤处理操作流程l如需化验或预防用药由锐器伤所造成的职业暴露而引发血源感染的危险日趋严重，锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径患者安全是一个挑战感染控制是一个挑战l挑战是要在创造安全的环境，并利用一切可用的工具来使用我们的实践活动。