新版2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)

姓名：随访日期随访方式1 无症状2 多饮3 多食症 4多尿5 视力模糊状 6感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血 压（ mmH ）体重（ kg）体 体质指数（ kg/ 就）征足背动脉搏动其他日吸烟量生 日饮酒量活方 运动式主食（克 /天）指导 心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称 1用用法用量药药物名称 2用法用量情药物名称 3况用法用量胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期2 型糖尿病患者随访服务记录表编号□□口 -□□□□□1门诊2家庭3电话 口1门诊 2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊 2家庭 3电话 口□□□□□□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□// / // //□ /□ /□ /□ □/其他其他其他其他////////1触及正常口1 触及正常口1触及正常口1触及正常口2减弱（双侧左侧右侧）2 减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3 消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）/支/支/支/支/两/两/两/两/周/次/周/次/周//周/次分钟次分钟次分钟 次次分钟 次次 /周分钟 /次次 /周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次////1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2一般3差 口mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白3%糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%检查日期：_月_日检查日期：_月_日检查日期：_月_日检查日期：_月_日1规律 2间断3不服药口1规律 2间断3不服药口1规律2 间断3不服药口1规律 2间断3不服药口1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口1无2偶尔 3频繁口1无2偶尔 3频繁口1无2偶尔 3频繁口1无2偶尔 3频繁口1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口3不良反应4并发症口3不良反应4并发症口3不良反应4并发症口每日次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每次 mg每日次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每次 mg每日次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每次 mg 每日次 每次 mg种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量：随访医生签名。