护理_核心制度_济南市传染病医院

word第一章护理核心制度护理质量管理制度一、 成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检 查二、 负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题与时反响三、 质量委员会成员定期召开会议， 总结质量检查中存在的问题， 分析原因，提出改良措施并反响到全体护士四、 实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每 季全面查，并有记录五、 将质量检查结果与时反响给当事人与护理部， 护理部全面总结后，以护理质量改良回复书的形式反响给相应科室六、 科室根据存在问题和反响意见进展改良， 并以质量改良回复书的形式汇报护理部， 以达到持续改良的目的七、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改良的参考与护士长管理考核重点病区管理制度一、 病区由护士长负责管理，科主任与病区工作人员积极协助二、 值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规如此三、 保持病区安静、整洁、舒适，防止噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻四、 病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动 保持床单位被服清洁卫生五、 每天按时进展卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。

病区内禁止吸烟六、 在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋进展无菌操作 时必须戴口罩七、 护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失， 与进查明原因，按规定处理管理人员变动时，应做好交接手续八、 病人出院后，与时更换被服，消毒病单位与用品九、 做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等病 房冰箱不准放置私人物品十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理， 指导病人与家属遵守住院规如此十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改良工作十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后与时关水龙头，杜绝长流水、长明灯 十四、病房厕所要干净、无味抢救工作制度一、 提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争二、 各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态三、 护士严密配合医生参加抢救医生未到前，护士应根据病情采取应急措施四、 密切观察病情变化， 保持呼吸道和各种管道通畅，准确与时填写《危重患者护理记录》 ，记录时间准确。

五、 在抢救患者过程中，正确执行医嘱在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保存安瓿，核对无误后弃去抢救完毕 6小时内据实补写医嘱并签名六、 特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同七、 认真做好患者的各项根底护理与生活护理烦躁、昏迷与神志不清者， 加床档和采取保护性约束，确保患者安全八、 做好抢救后的清理、补充、检查与家属安抚工作分级护理制度分级护理是根据病情规定与临床护理要求， 由医生以医嘱的形式下达护理等级 级别分为特级护理、i、n、川级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示一、 特级护理1病情依据：〔1〕病情严重，变化大，需随时观察与时进展抢救的病人；〔2〕各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；〔3〕各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰与气管切开的病人2、护理要求：〔1〕入抢救室或监护室，设专人 24小时护理严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时 准备抢救〔2〕制定护理计划，设危重患者护理记录单， 根据病情随时严密观察病人的生命体征变化， 并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡〔3〕认真细致地作好各项根底护理，严防并发症。

二、 I级护理1病情依据：〔1〕病重、病危；〔2〕高热、昏迷、出血、五衰病人；〔3〕瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿与早产婴儿或新生儿2、护理要求：〔1〕严格卧床休息，生活上给予周密护理；〔2〕注意情绪变化，做好心理护理；〔3〕严密观察病情变化，每 15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压根 据病情制定护理计划，做好护理记录〔4〕加强根底护理，防止发生并发症〔5〕加强营养，鼓励病人进食三、 n级护理1、 病情依据：〔1〕病重期急性症状消失，大手术后病情稳定与骨牵引、卧石膏床等生活不能自理〔2〕年老体弱或慢性病不宜过多活动者〔3〕普通手术后或轻型先兆子痫2、 护理要求：〔1〕卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动〔2〕注意观察病情和特殊治疗或用药后的反响与效果，每 1-2小时巡视1次〔3〕做好根底护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生四、 山级护理1、病情依据：〔1〕慢性病、新入院等待检查和手术者〔2〕各种急性病与手术后处于恢复期或即将出院的病人〔3〕能下床活动，生活可以自理者2、护理要求：〔1〕每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况〔2〕督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

〔3〕进展卫生宣教护理交接班制度一、 各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排， 对患者进展护理工作二、 每班必须按时交接班，接班者提前 15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历与医嘱本三、 在接班者未到之前，交班者不得离开岗位四、 值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待， 与接班者 共同做好工作方可离去必须写好交班报告、护理病历与各项文字记录单， 处理好用过的物 品白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作五、 交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问接班时发现问题，应由交班 者负责；接班后如因交班不清，发生过失事故或物品遗失，应由接班者负责六、 护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时， 带教护理人员或护士长要负责修改并签名七、 晨会集体交班由护士长主持， 全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告， 要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班八、 交班内容：1、 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以与新入院、重危患者、抢救 患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化与思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2、 医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集与各种处置完成情况，对尚未完成的 工作，应向接班者交待清楚3、 查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，根底护理完成情况，各种导管固定和通畅情况4、 常备贵重、毒、麻、精神药品与抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者 均应签全名5、 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求与各项工作的落实情况查对制度一、临床科室：1、 开医嘱、处方或进展治疗时，应查对病人某某、性别、年龄、床号、住院号〔门诊号〕 <2、 除急救外，不得执行口头医嘱执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可 执行，事后督促医师与时补记医嘱3、 医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行三查：操作前、操作中、操作后查七对：对床号、某某、药名、剂量、浓度、时间、用法一注意：注意用药后的反响4、 清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用5、 给药前，注意询问有无过敏史使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反 复核对静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，注意配伍禁忌6、 输血前，需经两人查对无误后，方可输入。

输血中注意观察，保证安全输血完毕，瓶 〔袋〕内余血保存 24小时后方可处理二、手术室1接手术病人时，要查对科别、床号、某某、性别、年龄、诊断、手术名称与术前用药2、 手术前查对某某、性别、诊断、手术部位3、 凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱〔棉〕球、器械、 缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次4、 凡手术留取的标本，应与时登记送检并查对科别、某某、部位和标本名称5、 用药与输血应按临床科室 ，查对制度，要求进展查对麻醉药品、精神药品、医疗用毒 性药，品要经两人查对无误后方可使用护理查房制度一、 护理查房包括行政、业务、教学查房1护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重 患护理、护理文书等情况2、业务查房〔包括教学查房〕：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查根底护 理、专科护理工作与新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例二、 护理部主任每月查房两次〔行政、业务查房各一次〕 ；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录患者健康教育制度一、 入院教育：1、知道自己有哪些权利义务 2、知道自己的分管医生和护士。

3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用 4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、 护理级别等，住院期间不擅自离院， 未经主管医生允许不得擅自使用自购药5、掌握标本留取、常规检查要点 6、学会用教育资料，掌握用药常识二、 住院教育：1、常规住院教育：〔1〕您和家人是否可以参与教育活动 〔2〕诊疗活动的 一般常识，学会反响病情、掌握检查的配合要点 〔3〕了解疾病的一般常识〔4〕心理卫生教育〔5〕介绍住院费用的查询 2、特殊检查治疗前的教育：〔1〕非介入检查治疗前的教 育〔2〕介入性检查：告知检查前后的饮食与检查时配合要点 3、手术前后教育；术前教育：〔1〕了解术前签字意义、〔2〕了解术前准备内容： 身体方面、心理方面术后教育：〔1〕 术后环境介绍〔2〕配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流 管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防 X、特殊用药的相关知识等〔3〕早期康复、功能锻炼三、 出院教育：1、出院后如何用药2、如何活动和休息3、如何加强营养4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。

5、按时复查护理会诊制度一、 对于本专科不能解决的护理问题， 需其他科或多科进展护理会诊的患者， 请先向护理部提出申请二、 填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等护理会诊单按照要 求填好，经护士长签字，打通知护理部质控组三、 护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护 理人员进展护理会诊四、 会诊地点常规设在申请科室五、 护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上六、 参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责七、 所填护理会诊单由护理部留档消毒隔离管理制度一、 护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外二、 护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡三、 无菌操作时要严格遵守无菌操作规程无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定 期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手四、 病房定期通风换气， 定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用， 用后消毒五、 被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点六、 各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消 毒。

七、 脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒八、 对出院病人，必须做好终末消毒床、桌、椅等应用消毒液擦拭， 床垫、被褥洗晒消毒九、 传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进展消毒处理， 未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣， 接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣十一、住院传染病人应在指定 X围活动，不得互患病房和外出，到其他科诊疗时， 要做好消毒隔离工作出院、转院与死亡后应进展终末消毒十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室 都要严格消毒处理，用过的敷料应燃烧十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内十四、治疗室与换药室应每天通风换气， 地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除 1次，每月作细菌培养 1次十五、定期检查无菌物品是否过期， 用过物品与未用过物品应严格隔开， 并需有明显的标记十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进展清洗消毒。

护理安全管理制度与监控措施一、 管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防 X措施2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故 隐患与时报告，采取措施与时处理 3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染 4、对危重、昏迷、瘫痪患者与小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮 5、居V、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符6、抢救器材做到四定〔定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理〕三与时〔与时检查、与时维修、与时补充〕，抢救器械做好应急准备，一般不准外借 7、抢救器材与用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失 8、做好安全防盗与消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态 9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏与时维修 10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用二、 监控措施：〔一〕氧气管理：用氧管理： 1、用氧过程中严格遵守操作规程 2、告知患者与家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品 3、定期检查氧气接口，发现漏气与时维修4、中心吸氧设施有“四防'’标志〔防热、防油、防火、防震〕 ，并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

〔二〕对危重患者与小儿防止发生意外措施： 1、防坠床小儿要使用有床档的小儿床；昏迷与烦燥患者有专人守护，必要时加床档 2、防烫伤需要热敷的患者，护士要与时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50 C以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤 〔三〕制度落实：1、执行分级护理，进展健康教育，术后与长期卧床初起活动者， 有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱2、严格遵守操作规程，做好“三查七对"，按时巡视病房，发现不良反响与时 处理3、对急危重症患者，做好各项根底护理 〔1〕昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，与时清理口腔分泌物 〔2〕做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生 〔3〕烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化〔4〕严格执行过失事故登记报告制度，发现隐患与时讨论处理并上报4、消防措施：对全员进展消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器与消防栓保持性 能良好，钥匙定位放置护理过失、事故报告制度一、 各科室建立事故、过失登记本，由当事人与时登记发生事故过失的经过、原因、后果护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、 发生事故过失时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故过失造成的不良后果 并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作三、 发生事故过失时，责任者要立即向护士长报告 护士长在24小时内口头或报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任事故过失责任者，应在三天内提交书面检查材料四、 发生事故过失的有关记录、 化验与造成事故的药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保存患者的标本，以备鉴定研究之用五、 事故过失发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进展讨论，以提高认 识，吸取教训，改良工作，并确定事故性质，提出处理意见六、 发生过失事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给 予处分七、 为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见， 讨论时吸收当事人参加， 允许个人发表意 见；决定处分时，领导应进展思想教育，以达到帮助目的八、 护理部定期组织护士长分析事故过失发生的原因，并提出防 X措施第二章护理行政管理制度护理部工作制度一、 根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管 领导批准后，具体组织实施二、 经常督促检查工作制度和护理技术操作常规与护理人员工作职责的贯彻执行， 提高根底护理和疾病护理的质量。

三、 合理计划和调配使用护理人员， 做到护理任务和力量的根本平衡， 加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用 组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查四、 负责全院护理人员的业务培训提高 开展业务知识的学习和操作技术的训练， 统一常规技术的操作规程和定期考核开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平五、 全面实施以病人为中心的整体护理六、 做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求对患者进展住院指导和生活管理，搞好根底护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规 X化七、 定期对各科〔病房〕常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进展检查八、 了解或参加各科开展的新业务、新技术与危重患者的抢救九、 经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实， 杜绝护理事故，减少护量过失 的发生，分析护理工作质量，发现问题衣时解决，并作好记录定期向院长汇报工作，提出改良工作措施十、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活护理质量管理委员会工作制度一、 护理质量管理委员会， 在主管副院长指导下， 由护士长具体牵头并独立行使护理质量管 理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作， 兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

二、 医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成局部，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证， 她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规 X和要求三、 医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、 供给室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室与换药室的护理质量控制四、 开展全院护理质量教育， 努力提高护理人员的质量意识， 对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人五、 负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案； 负责检查落实护理质量管理的执 行情况，按规定时间进展护理质量大检查和评比六、 定期组织护理人员业务学习操作、 讲座、专题讨论，定期对护理人员进展业务操作考试，定期对护理人员进展业务知识考试七、 认真调查研究，做好护理操作的质量分析， 发现质量上存在的问题和隐患要与时处理并 采取改良措施护理会议制度一、 每年召开两次全体护士大会， 进展半年或全年工作总结， 部署下半年或下一年度工作计划二、 每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改良措施， 布置新的工作任务， 学习管理知识与护理开展新动态等内容。

三、 各护理单位每天上午召开晨会， 由护士长主持，进展护理交接班， 护士长传达会议精神和安排工作计划，进展护理教学提问等护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮流参加1护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作2、 值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容3、 查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、 值班护士掌握病情的程序和工作态度4、 发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应与时纠正遇到技术上的困难应与 时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决5、 查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进展检查如发现问题如此详细记录在有关栏目内， 并按检查标准给予打分， 次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部同时责成值班护士向所属病区护士长汇报， 次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施与时改正午夜、节假日护理质量督导制度一、 执行护士长夜查房制度二、 由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进展不定期抽查三、 加强中午班、大小夜班与节假日的督导力度，保证护理安全。

四、 重点科室如急诊科、手术室、 ICU等高风险科室要重点检查五、 根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序与措施 落实，根底护理与服务质量的到位情况等六、 督导过程中发现的问题要与时反响， 并以质量改良建议书的形式反响到本科护士长， 限期改正，达到持续改良的目的护理执业人员准入制度一、 从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民某某国护士管理方法》 二、 护理人员必须持有效护士执业注册证上岗三、 护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于 25分〔其中I 类学分不少于5分〕四、 凡无注册证者，不允许从事临床护理工作护理人员紧急替代制度一、 因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进展调配，与时替代二、 假如本科内不能解决，由护士长汇报护理部进展全院调配，与时替代三、 所调人员应具备一定的工作能力并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量四、 在夜间或节假日值班时， 值班人员因特殊原因不能继续工作， 或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，与时顶替完成工作任务护理人员请假制度一、 病假需凭本院“诊断证明〃二、 护士长请假由护士部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

三、 护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准 请假四、 因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前 2小时交假条，以免影响工作和人员安排五、 上班时间离岗要请假，一般不超过 30分钟，超过者按半天事假计算五个到位"服务管理制度一、 “五个到位〃服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出“以人为本、满意服务〃的服务理念二、 严格按照“五个到位"内容服务于患者， 门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题三、 住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房四、 住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室五、 住院期间要真诚对待患者， 尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教， 热情送出病房六、 护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度护理人员奖惩制度一、 奖励制度：1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉 2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全与患者安全做出贡献 3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志与领导好评4、与时发现问题，有效地杜绝过失、事故、护理并发症与护理纠纷的发生。

5、认真带教，同学普遍反映好的 6、带病坚持工作，主动加班加点，积极想方法为患者解决实际困难7、全年全勤，全年上夜班多于 120天8每年在正式期刊、报纸上发表专业 文章，积极参与科研、著书成绩显著 9、为医院或科室开展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者凡符合以上 内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等二、 惩戒制度〔分为劝导、警告、停职、免职处罚〕 ：1、有如下情况之一者给予劝导批评〔1〕上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰 〔2〕违反护士仪表规 X〔 3〕在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏 〔4〕穿工作服到院外、食堂、会议室 〔5〕对意外事故或重 大事件未与时报告〔6〕在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序 2、有如下情况之一者给予警告处分：〔1〕未经许可在工作时间内擅离职守 〔2〕散播错误的、恶意的信息或谣言〔3〕未按请假规定无故缺勤 〔4〕违反公共道德或礼仪标准 〔5〕护理人员在进展护理操作过程中违反操作规程〔6〕不服从调配〔7〕不能完成正常工作任务。

〔8〕临时送假条，致使护士长无法调班〔9〕不虚心承受批评、检查、指导 〔10〕对上级交待的工作任务不按时完成3、有如下情况之一者给予停职检查处分： 〔1〕由于工作疏忽、责任心不强，发生护理过失、纠纷、护理并发症〔缺陷〕与发生上述情况后隐瞒不报 〔2〕在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者 4、有如下情况之一者给予免职处分：〔1〕伪造医疗护理记录且情节严重； 或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果〔2〕偷窃或有意毁损医院或他人的财物 〔3〕工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药〔4〕以任何方式殴打或伤害患者与他人 〔5〕护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失 〔6〕拒绝主管与上级领导的指导或工作安排〔7〕值班时脱岗造成严重后果者 〔8〕索要、承受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响5、说明：〔1〕停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费 〔2〕出现过失、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资新业务新技术准入管理制度一、 拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度二、 拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

三、 拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全， 并提供加盖本单位印章的复印件备查；使 用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入四、 拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品， 并提供加盖单位印章的复印件备查； 使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入护理文件管理制度一、 各项护理文件书写要与时、准确、真实二、 护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理三、 病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用 后归复原处四、 病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列五、 体温单、医嘱执行单〔长嘱、临时〕 、护理记录单〔一般、危重〕、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存六、 医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写， 并妥善保存一年，测温本保存三个月，以备查阅七、 护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量 1-2次，做好质控记录护理制度实施登记制度一、 护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规如此二、 护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序， 确保护理任务的完成， 提高护理质量具有重要的工作。

三、 护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原如此四、 护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的根底五、 贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理六、 严格执行护理工作中的各项登记制度建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病 人上报登记、护理事故过失缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转 科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、 紫外线使用消毒登记、物体外表消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记 录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度七、 护理管理人员要加强监视检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正护理部与有关科室协调关系制度一、 为保证护理工作的顺利进展，护理部要加强与相关科室的沟通协调二、 严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作 的顺利实施三、 涉与重大事项或部门之间协调解决不了的， 要与时按程序向分管领导请示汇报， 不能延误工作的正常开展四、 协调要讲成效，本着与早协调与连续协调相结合的原如此， 协调过程中按照科学的标准进展。

五、 护理部与相关科室要统一思想、 顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标第三章临床护理工作制度护理业务工作制度一、 我院护理部为护理工作的独立管理体系， 全院护理工作在主管院长的直接领导下， 护理部有权在院内行使对护士的调配和护升、调、奖惩的权利，对护士进展有效的领导二、 护理部由主任负责，实行护理部主任、护士长二级管理的护理管理体系三、 护理部制订了一套完整的规章制度， 护理人员岗位责任制与中西医技术操作规程， 使各项护理工作在相对稳定的情况下运行，护理人员有岗、有责、 有章可循，使护理工作逐步走向了正规化的轨道四、 护理部针对全院护理工作实际情况与需要解决的问题， 明确管理目标，制定出年工作计划，季、月工作重点，并定期召开护士大会、护士长例会，研究和布置各项护理工作贯彻和落实五、 护理部实行了护理质量全面管理， 建立岗位职责考核标准与各项护理质量标准， 护理部质控组每月对各护理单元进展质量考核， 将检查中存在的问题与时反响到有关科室， 并与奖 金挂钩，实行有效的管理六、 护理部成员经常深入科室了解计划落实情况， 并结合质控组每月的质控检查结果， 认真分析护理现状，发现问题，提出解决方法，然后在护士长例会上提出工作安排意见，确保年护理工作计划顺利完成。

患者入院、出院、转科制度一、 入院1住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人 员送入病房2、 病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者与家属介绍 医院环境、规章制度与探视陪护有关内容3、 住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否如此按自动出院处理，外 出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责4、 新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写二、 出院1护士提前告知患者出院时间，做好出院准备2、 医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历3、 患者与家属办理结帐手续4、 责任护士为患者做好出院健康指导5、 出院前征求患者意见或建议6、 患者离开病房时，护士要热情送出病房7、 做好终末消毒三、转科1病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同 意转科时，方可办理转科手续，同时报住院2、 转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、 X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情与治疗情况， 重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通， 皮肤有无压伤，与时通知有关医师接诊。

3、 转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录值班护士向病人详细介绍病区环境和 住院规如此，遵医嘱执行各项护理患者安全转运制度一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门二、 一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同三、 除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前〔包括病人去其他科室检查〕 ，须先通知 责护检查科室在检查过程中对该病人安全负责四、 护士长、责任护士有权决定转运工具 〔包括约束带的使用〕，按病人病情安排人员护送 〔除医生特殊医嘱外〕五、 危重病人〔手术病人〕转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定 各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运六、 危重病人〔手术病人〕转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通 告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情七、 危重〔躁动〕病人转运前医护人员应向病人与家属做好解释、交代工作八、 负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中〔或检查时〕 ，护士严 密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况九、 转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进展就 地抢救，并在事后与时补记病情变化和抢救过程。

十、转运后应向接诊人员详细交接班饮食管理制度一、 由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行二、 开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位三、 开饭时工作人员执行饮食医嘱四、 要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用五、 对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用六、 医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记七、 护士要告诉患者禁食的目的与开始时间八、 禁食期间，护理人员按常规进展根底护理，观察患者情况，防止意外情况发生九、 禁食完毕，责任护士通知患者进流质饮食探视、陪护制度一、 探视制度：1、探视者要按医院规定的时间探视 2、探视者每次不超过 2人，学龄前儿童不得入内3、患传染病流感患者禁止探视 4、重症监护室谢绝探视二、 陪住制度：1、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定 2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房 3、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者 〔1〕陪住人员 严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。

〔2〕节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿 〔3〕陪护只限1人，特殊情况〔如手术、抢救〕等当日可留 2人〔4〕当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员 〔5〕陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理住院患者外出管理制度一、 患者住院期间未经医生许可不得私自外出二、 住院患者外出须经医生批准， 护士在体温单上相应时间内写“离院〃二字， 并记录在护理记录栏内外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责三、 住院患者外出之前护士交待须知事项，将服用药物交给患者四、 住院患者外出期间不得将某某文件、 贵重物品与现金放在病房，否如此后果一律由患者本人负责五、 住院患者外出期间，如有身体不适必须与时返回医院住院治疗六、 外出患者应按时返院执行医嘱制度一、 护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理二、 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者某某、床号、药名、剂量、次数、用法和 时间，填写各种执行卡三、 执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对"四、 除抢救病人外，一般不执行口头医嘱五、 抢救病人时对医生下达的口头医嘱， 护士应复述一遍确认无误后再执行， 并监视医生补开医嘱。

六、 对有疑问的医嘱问清后再执行七、 护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录危重患者抢救配合制度一、 对危重病员的抢救，必须明确分工，严密配合，积极救治，严密观察，详细记录抢救 完毕后，要认真总结经验二、 各临床科室应设急救室或监护室， 药品、器材放于固定位置， 指定专人保管，定期检查，经常保持完备三、 急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案， 医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用四、 严密观察病情，记录要与时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情 稳定后方可搬动五、 日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度对病情变化、抢救过程、各种 用药要详细交接与记录所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时， 应加以复核六、 与时与病人家属与单位联系，凡涉与法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应与 时向有关部门报告物品管理制度一、 护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符二、 在护士长领导下，各类物品要指定专人管理 常用物品每天检查核对， 一般物品每周核 对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

三、 凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进展赔偿四、 掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率五、 借出物品必须办理登记手续，经手人要签名， 重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借六、 护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并签字病房药品管理制度一、 病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用，任何人不得私 自拿取二、 小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供给和保管工作三、 毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善 保管；建立登记本，各班认真交接签名， 使用后将空安瓿保存好， 科主任审签后与时领取补 充四、 抢救药品应定位存放，保证随时取用抢救车上的药品必须在专用抽屉存放， 并保持一 定基数，每日检查五、 病人个人的贵重药品，应写明床号、姓独存放，不用时与时退回六、 护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变 色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理随时掌握和了解常规用药情况，防止 积压，造成过期浪费七、 加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进展检查并列入质控，病区应予支持配合。

用药后观察制度一、 护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反响二、 对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察， 如有过敏、中毒反响立即停止用药，并报 告医生，必要时做好记录、封存与检验等工作三、 应用输液泵、微量泵或化疗药物时， 应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反响， 与时处理，确保用药安全四、 定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐 等不良反响，发现异常与时通知医生进展处理五、 做好患者的用药指导， 使其了解药物的一般作用和不良反响， 指导正确用药和应注意的问题六、 护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题与时处理安全用药管理制度一、 遵医嘱与时准确用药二、 用药要严格执行“三查七对"，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间必要时病人〔或 家属〕参与确认三、 口服药按时发放给病人，看服到口四、 注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者某某、床号、药物名称和剂量，注 明加药者某某和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人居H毒、麻、高危险药品管理制度一、 剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名二、 病房毒、麻药品只能供给住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

三、 使用毒、麻药品时，应登记并与时补充四、 毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名五、 毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应与时更换六、 建立毒、麻药品使用登记本， 注明患者某某、 床号、使用药名、剂量、使用日期、 时间，并签字病房器械管理制度一、 医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保证性能良好二、 使用医疗器械时，必须了解器械的性能与保养方法， 严格遵守操作规程，用后清洁处理 或消毒后归复原处三、 精细仪器必须指定专人负责保管， 经常保持仪器清洁枯燥， 用后保管者要检查性能并签字治疗室工作制度1保持室内清洁，每天用消毒液擦拭两次非工作人员不得进入本室2、 器械、物品做到五固定，与时领取，上报损耗，严格交接手续3、 各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚4、 毒、麻、限剧药贵重药品加锁保管，严格交接班5、 严格执行无菌技术操作，进入注射室必须穿工作服戴工作帽与口罩严格区分有菌区与 无菌区域6、 无菌溶液、无菌容器、器械消毒液等定期更换7、 已用过的注射用具要随时清理、清点，一次性医疗用物要按有关规定处理〔消毒、毁形、 回收、登记〕8、 无菌物品须注明灭菌日期、有效使用期和责任者，超过一周者重新灭菌。

换药室工作制度换药室是对病人各种创面进展处理和更换敷料的场所一、 换药室内应保持清洁、整齐，光线明亮，要尽量减少不必要的人员入室二、 每天用紫外线消毒空气 2次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料与时倾倒，用过物品与时处理，地面用含氯消毒液每日擦拭 2次，每月空气培养1次，进展监测三、 工作人员应戴口罩、帽子，每次换药前均应彻底洗手，并严格执行操作规程四、 认真检查病人伤口情况，发现异常立即报告医师并做相应处理五、 严格无菌技术换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管通畅，每人专用 一套换药用具六、 伤口换药前按原如此顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口；先换一般感染伤口，后 换特殊感染伤口七、 特殊感染伤口换药时，应戴手套，用过的敷料要全部燃烧，其他用具应先消毒后清洗八、 建立定期消毒制度 室内各种消毒物品， 从消毒容器内取出后无论是否使用， 一律不得再放回九、 室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，与时补充十、严格区分清洁区、半清洁区与污染区，各类物品不得混放，每日检查、补充、更换消毒 十一、换药碗、罐、弯盘、持物钳每日咼压消毒 1次，放置无菌钳〔镊〕的无菌罐每日咼压消毒1次，消毒液每日换1次，对使用过的注射器等一次性物品，应进展消毒毁形处理。

一次性医疗用品使用管理制度一、 领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求二、 一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉枯燥处三、 科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净四、 使用时假如发生热原反响，感染或其他异常情况时，必须与时留取标本，详细记录，通 知感染科、设备采购部门五、 一次性无菌医疗用品用后， 必须进展消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进展无害化处理，禁止重复使用和回流社会领取数量保持一定基数，科室不得超量存六、 领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，放，以防过期或污染七、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用住院病历管理制度一、 住院病历应由护士长进展管理， 护士长不在时由值班护士负责， 医护人员均按管理要求执行二、 患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字三、 病历中各种表格均按顺序整齐排列， 不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归复原处四、 病历一般不允许出病房需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管监护〔抢救〕室工作制度1监护室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。

2、 坚守工作岗位，不擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录3、 各种抢救药品、器具做到“五定〃保持良好备用状态4、 严格执行清洁消毒制度，不允许入室探视5、 严格交接班，认真执行岗位责任制6、 每日进展护理查房，根据病情认真做好护理记录无菌技术操作原如此1无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，防止人群流 动，尘埃飞扬2、 无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻最好用一次性口罩，纱布口罩应以 6-8层纱布缝制，宽14cm长16-18cm，带长30cm, —般情况下，纱 布口罩应每4~8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换刷洗双手，必要时修剪 指甲3、 无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志无菌物品不可暴露于空气中，应存 放于无菌包或无菌容器中无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放无菌包的有效期一般为 7天，过期或受潮应重新灭菌4、 进展无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区凡经过灭菌而未被污染的区域称 无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等5、 进展无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳； 手臂应保持在腰部或治疗台面以上， 不可垮越无菌区，手不可接触无菌物。

防止面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷噎用物疑有或已被污染应予更 换并重新灭菌6、 一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染近年一次性无菌用品的推广使用，提 供了诸多方便应用保护性约束告知制度1、 根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍， 治疗不配合等2、 通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合3、 对清醒患者需实施保护性约束时， 应向患者讲清保护性约束的必要性， 取得患者的配合4、 对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约 束，以保证患者的医疗安全5、 注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤6、 对昏迷或精神障碍患者，假如家属不同意保护性约束如此需要签字注明，由此发生的意 外后果自负病区医用冰箱管理规定1冰箱要设专人管理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜2、 冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进展清点、检查，贵 重药品要登记3、 冰箱内物品要做到。