行程单遗失证明

序列号( )中国东方航空公司遗失《民用航空运输电子客票行程单》声明书声明日期: 年 月 日旅客姓名居住地址证件类型及号码，（请留存复印件）固定电话和手机号码遗失行程单客票号码行程单流水号码出票人、地点出票日期票面金额付款方式银行卡退款金额退款方式换票补差金额补差金额本人声明（1） 本人不慎遗失上述《行程单》，现申请退票/换票2） 本人上述《行程单》确已遗失，并声明作废如果此行程单被使用，给东方航空公司直接或间接的造成损失和费用，概由本人负责如果此行程单被使用，违反国家法律，法规，各类税务规定，造成的各类纠纷和费用，概由本人负责 如本人一旦找回遗失的《行程单》，将立即归还中国东方航空公司 声明人 (签字) (全名)代办填写： 代办人姓名 代办人证件号码 代办人联系电话旅客代办退票委托书 （ ） 旅客证件复印件（ ）经办单位确认盖章已审核退票人提供的各类证件和附件，退票手续齐全，予以办理退票手续。

盖章备注。