妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后

5/16/2021 1 妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后南方医科大学南方医院胸心外科王武军 5/16/2021 2 妊娠对心脏的影响n心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降妊娠期的血液高凝状态，易导致血栓栓塞性并发症 5/16/2021 3 母婴的死亡率，并发症率都在显著地下降 n心脏病患者妊娠妊娠期心脏手术心脏手术后妊娠 5/16/2021 4 孕妇死亡已很少见并发症如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并发症如脑栓塞和肺动脉栓塞等妊娠流产率仍较正常妊娠妇女高出很多婴儿的早产，低体重的发生率仍较高 5/16/2021 5 孕前心功能在NYHAIIIIV级存在紫绀n妊娠的高危因素 5/16/2021 6 50年代以后n体外循环手术成功妊娠合并心脏病手术取得成功n 5/16/2021 7 不同心脏病对妊娠结局的影响 5/16/2021 8 1.先天性心脏病（非紫绀性心脏病和紫绀性心脏病）2.心脏瓣膜病3.其他心脏大血管病（主动脉夹层动脉瘤、升主动脉瘤、原发性肺动脉高压、心脏移植术后围产期心肌病、心脏良恶性肿瘤等） 5/16/2021 9 先天性心脏病合并妊娠n越来越多的手术治疗后的女童进入育龄期n少数到了育龄期仍未手术治疗的妇女 5/16/2021 10 非紫绀性先天性心脏病n房间隔缺损n室间隔缺损n动脉导管未闭等 5/16/2021 11 n心排量和容量的增加n通过外周血管阻力的下降而代偿 5/16/2021 12 大的缺损：n周围血管阻力下降肺动脉压升高右向左的分流出现紫绀并影响胎儿的发育n矛盾性栓塞的危险 5/16/2021 13 左室流出道梗阻n主动脉瓣狭窄n瓣下狭窄n升主动脉发育不良n主动脉弓缩窄等 5/16/2021 14 严重病例（PG70mmHg）n左室压的异常升高n左心衰n低血压n心肌缺血 5/16/2021 15 有症状或检查证明梗阻严重应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后n早期的报道孕妇死亡率在411%n近期的报道25例妊娠无孕妇死亡但心功能明显下降的占20%。

n孕期中实施姑息性球囊扩张术或主动脉瓣置换术 5/16/2021 16 主动脉弓缩窄或中断的病例还存在一些更为难以处理的问题n在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时当满意控制上半身血压时可能导致缩窄远端的血压过低 n合并存在主动脉瘤样扩张时妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂n手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和夹层 5/16/2021 17 5/16/2021 18 右心单纯梗阻性先天性心脏病n如肺动脉狭窄，耐受性较好n重症患者发生右心衰和心律失常的可能应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治之后n已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊扩张 5/16/2021 19 紫绀性先天性心脏病n多种心脏畸形组合n通常存在紫绀 5/16/2021 20 法乐四联症 右室双出口单心室 三尖瓣闭锁永存动脉干 肺动脉闭锁完全性大动脉转位矫正性大动脉转位完全性肺静脉异位引流完全性房室管畸形更为复杂的组合 5/16/2021 21 三种情况：n未手术矫治（无法矫治或其他原因未矫治）n姑息性手术矫治（无法根治或分期矫治的中间阶段）n根治性手术矫治 5/16/2021 22 未手术治疗或姑息性手术治疗n体循环阻力的下降心排量的上升n右向左的分流的增加缺氧和紫绀的加重 n严重的紫绀将防碍胎儿在子宫内的发育 5/16/2021 23 一组44名96次妊娠的报道n心脏病事件发生率为32%，其中一名死亡n早产发生率为37%，而活产率仅为43%n而氧饱和度小于85%的活产率仅为12%。

5/16/2021 24 成功根治的法乐四联症孕妇n妊娠的危险是很低的n存在残余病变的病例如残余的分流、残余的右室流出道梗阻心律失常、肺动脉反流左或右心室收缩能力下降肺动脉高压（多由一期姑息性分流手术造成） n定期的心电图和超声心动图检查个体化的治疗方案 5/16/2021 25 完全性大动脉转位n心房内矫治（Mustard 和 Senning手术）在一组31个孕妇43次妊娠的报道中无孕妇死亡孕妇心衰，心律失常和心功能不全的发生率为14% n switch手术大部分尚未进入育龄期 5/16/2021 26 5/16/2021 27 5/16/2021 28 5/16/2021 29 Fontan手术n介于姑息和根治之间的手术该手术可消除紫绀，不能代偿心排量的增加n 21名孕妇33次妊娠的报道中足月妊娠为45%，无孕妇死亡（心脏并发症2例）妊娠3月内流产率达39% 5/16/2021 30 n复杂先天性心脏病孕妇的围产期较易发生心衰、感染性心内膜炎、脑栓塞和心肌梗塞 5/16/2021 31 心脏瓣膜病n风湿性心脏瓣膜病n老年性退行性瓣膜病n先天性瓣膜畸形 5/16/2021 32 n二尖瓣狭窄n二尖瓣关闭不全n主动脉瓣狭窄n主动脉瓣关闭不全n联合瓣膜病 5/16/2021 33 二尖瓣狭窄n极易导致心房纤颤的发生n早期报道孕妇死亡率和心力衰竭发生率均显著增加n近年报道虽无死亡心律失常和心力衰竭发生率高n其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊扩张，二尖瓣闭式扩张 n二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生物瓣或机械瓣）成功报道 5/16/2021 34 严重的主动脉瓣狭窄n病理生理改变、对妊娠的影响以及处理原则和先天性的一样 5/16/2021 35 严重的二尖瓣关闭不全或主动脉关闭不全n一般而言都能很好的耐受 5/16/2021 36 严重的主动脉狭窄中度以上的二尖瓣狭窄其他类型的瓣膜病但心功能在NYHAIII或IV级n应将妊娠推迟到心脏手术矫治以后n若已妊娠应终止妊娠 5/16/2021 37 n瓣膜成形术n生物人工瓣膜置换术n机械人工瓣膜置换术 5/16/2021 38 瓣膜成形术的成功n有赖于病变的瓣膜和瓣下结构较为正常n优点是不需终生抗凝治疗n缺点是有一定比例的残余功能不全远期病变复发而需再次手术 5/16/2021 39 生物人工瓣膜置换术n优点不需终生抗凝n缺点是瓣膜的耐久性差n妊娠会明显缩短生物人工瓣膜的使用寿命 5/16/2021 40 机械人工瓣膜置换术n优点瓣膜的耐久性好n缺点是需终生抗凝治疗 5/16/2021 41 n抗凝治疗对妊娠的影响n手术后瓣膜的使用寿命 5/16/2021 42 抗凝治疗的安全性n华法令对胎儿的致畸作用围产期大出血新生儿颅内出血n近期报告华发令口服剂量在5mg/d以下妊娠全程使用也是安全的统计学处理其母婴并发症并无明显的增加 5/16/2021 43 抗凝治疗的有效性n改用其他方法抗凝都没有华发令的抗凝有效n妊娠期母体血液的高凝状态生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并发症发生 5/16/2021 44 n生物人工心脏瓣膜一般的使用寿命在1015年n目前公认的是妊娠，特别是多次妊娠可明显缩短其使用寿命 5/16/2021 45 有生育愿望的育龄期妇女若要换瓣时n首选生物人工心脏瓣膜n还是机械人工心脏瓣膜n瓣膜成型术 5/16/2021 46 其他心脏大血管病n升主动脉瘤n主动脉夹层动脉瘤n原发性肺动脉高压n围产期心肌病n心脏移植术后妊娠等 5/16/2021 47 5/16/2021 48 Marfans综合症n孕妇死亡率达到30%胎儿死亡率为22%n主动脉根部直径小于40mm 21个孕妇45次妊娠并发症发生率无明显增加 5/16/2021 49 5/16/2021 50 5/16/2021 51 主动脉根部直径大于40mm或外科手术治疗后n 8个孕妇9次妊娠有2例发生主动脉夹层1例发生主动脉根部迅速扩大n这样的孕妇应早期终止妊娠 5/16/2021 52 即使是主动脉根部直径小于40mmn经常的超声心动图检查n预防性服用受体阻滞剂 5/16/2021 53 5/16/2021 54 6例妊娠中晚期急性主动脉夹层动脉瘤n 4例A型、2例B型n A型分别在外科手术前后行剖宫产孕妇无死亡，3例婴儿长期存活，一例产后6天死亡 n B型，一例手术，一例药物保守治疗孕妇无死亡，胎儿均死于宫中 5/16/2021 55 5/16/2021 56 5/16/2021 57 5/16/2021 58 Ei senmengers综合征n孕妇死亡率高达30%n多发生在足月妊娠至产后一周之间n这样的孕妇应尽早终止妊娠并实施节育 5/16/2021 59 在坚持妊娠的孕妇中n血管扩张剂将加重紫绀并对胎儿不利n在这些妊娠中自然流产和早产很普遍胎儿宫内发育迟缓达30%围产期死亡率达28% 5/16/2021 60 最近一组125例Ei senmengersn孕妇死亡率高达56%n新生儿死亡率为13%n也有零星母婴安全的报道 5/16/2021 61 围产期心肌病n妊娠最后一个月或产后5个月内原因不明的特发性扩张性心肌病n心力衰竭、心律失常和栓塞性并发症 5/16/2021 62 n有的病例产后心功能自然恢复n有的病例产后病情持续存在甚至加重需要心脏移植或死亡n即使心功能恢复正常的孕妇再妊娠将导致围产期心肌病的更严重的发作 5/16/2021 63 妊娠合并心脏病的特殊处理 5/16/2021 64 妊娠相关危险的评估和监测n评估资料的收集包括：n心血管疾病病史n相关体征的检查n 12导联心电图n超声心动图 n胸部X光片n在存在紫绀的病人应作脉搏氧的测定 5/16/2021 65 评估包括六个方面：n基础心脏疾病n心脏功能状态n进一步作姑息性或根治性外科干预的可能性n附加相关危险因素n孕妇预期寿命和抚养儿童的能力 n胎儿获得先天性心脏病和其他畸形的危险 5/16/2021 66 基础心脏疾病n不同的心脏疾病考虑其对妊娠的影响n严重程度n是否作过姑息性或根治性手术 n是否存在残余病变或手术后遗症特别是心室功能、肺动脉压和紫绀等 5/16/2021 67 5/16/2021 68 5/16/2021 69 5/16/2021 70 总体心功能的评价n美国纽约心脏病协会的NYHA分级n NYHAI级的母婴结果都明显好于其他n较差的心功能分级和紫绀预示着孕妇较高的心脏并发症发生率和对胎儿的不利影响 5/16/2021 71 附加的危险因素：n有无心衰或心律失常的病史n是否作过心脏瓣膜置换或人工血管置换n是否抗凝治疗 n是否使用华发令或血管紧张素转换酶抑制剂（可能导致胎儿畸形） 5/16/2021 72 孕妇预期寿命和抚养儿童的能力n孕前生理能力明显受限妊娠可能导致孕妇死亡可能的产后无力抚养儿童n应嘱其避免妊娠或及早终止妊娠 5/16/2021 73 胎儿先天性心脏病和其他畸形的危险n正常生育人群的胎儿畸形率约0.4-0.6%n左心梗阻性疾病Marfans综合征染色体22q11缺失综合征 n孕前遗传学咨询n产前染色体诊断 5/16/2021 74 孕期中定期心脏检查n多学科小组n高危病人的监测和诊治n心功能IIIIV级或明显的紫绀妊娠中期应嘱其住院治疗 5/16/2021 75 可能发生的危险有：n充血性心力衰竭n心律失常n血栓栓塞性并发症n抗凝相关并发症 5/16/2021 76 外科干预的时机n可手术治疗应尽早手术治疗n完全恢复12年后再妊娠 5/16/2021 77 抗凝治疗的考虑：n较轻的心脏瓣膜可以考虑生育后再行手术n较重的病例优先考虑瓣膜成形术 5/16/2021 78 必须瓣膜置换n生物心脏瓣膜和机械心脏瓣膜n较早的观点是选择生物瓣膜n最近有作者提出机械瓣膜对妊娠妇女更为有利 n单纯的主动脉瓣病变可考虑行Ross手术 5/16/2021 79 已经妊娠妇女n心功能下降威胁孕妇生命时应考虑在妊娠中手术干预n经皮穿刺球囊扩张n妊娠期心脏外科手术母婴死亡率分别为6%和30% n妊娠中期行心脏手术治疗，婴儿的保全率最高 5/16/2021 80 妊娠中晚期体外循环心内直视手术时n浅低温或常温n大流量n使用药物解除子宫收缩 n使用胎儿心音监测是减少胎儿死亡的有效手段 5/16/2021 81 瓣膜置换孕妇的抗凝治疗n肝素华发令阿斯匹林加潘生丁n三组比较，证明华发令组抗凝治疗最有效 n婴儿颅内出血和畸形发生率与正常妊娠相似n剂量每日应小于5mg 5/16/2021 82 有人强调在妊娠的前三月用肝素替代n动物实验证明华发令有致染色体畸变n心脏的发育在妊娠的前三月内完成 5/16/2021 83 有人强调分娩前二周肝素替代分娩后再恢复华发令抗凝n肝素不能通过胎盘不会影响胎儿的凝血机制 5/16/2021 84 目前西方国家的用药指南n妊娠全程使用华发令加小剂量阿司匹林n或在妊娠的第612周用肝素替代n用低分子肝素替代肝素可能更为理想 5/16/2021 85 n分娩前三天停用n分娩出血较多时可用维生素K1拮抗n使用时应以30mg为一个剂量静脉给药12个剂量可达到满意的效果n出血完全停止24小时后再重新开始抗凝监测凝血酶原时间延长至正常的1.52倍即可 5/16/2021 86 剖宫产的手术指征和麻醉n应提倡经产道自然分娩n实际上剖宫产的比例在50%左右n大部分都是因为胎儿发生危险 5/16/2021 87 n剖宫产一般在硬膜外麻醉下施行n芬太尼的使用在有紫绀的产妇是有益的n因其不降低外周阻力，从而不加重右向左的分流 5/16/2021 88 高危孕妇n应作直接动脉压实时监测n必要时还应作肺动脉压监测n分娩时采用左侧卧位将有利于改善血流动力学 n产钳和吸引器的恰当使用，可缩短产程有利于减少孕妇的心脏负担 5/16/2021 89 n感染性心内膜炎的发病率较高n应常规预防性使用抗生素治疗n监护72小时n肺动脉高压的产妇应至少监护7天 5/16/2021 90 谢谢！以上内容挂一漏万，仅作抛砖引玉之用，望各位同仁斧正 。