病历质控中主要缺陷分析及对策课件

单击此处编辑母版标题样式,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,病历质控缺陷分析及对策,杨毅,,住院病历的重要性,,1.是医疗、科研、教学的根本资料,,2.医疗纠纷和医疗诉讼的重要法律依据,,3.是病人的健康档案和医疗保险的依据,,4.是考核医生临床实际能力、医疗质量、学术水平的重要内容,一 病案首页,缺陷,,患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗平安隐患对策,,,对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度同时对住院处打印的住院首页进行质控缺陷,,病案首页中临床科室填写局部容易出现的缺陷，如手术局部、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况对策,,病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的工程，及时向科室及医师反响加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加标准提高病案首页录入人员素质项目,,分值,基 本,,要 求,缺 陷 内 容,住院通知单,,3,内容准确齐全,字迹清楚,未填写或有缺陷,,,,,无患者或家属签字确认,病历首页,住院处,3,打印位置准确,内容属实,打印位置不准或字迹不清,,,,,内容不真实或矛盾,,,,,有空项,,临床科室,7,准确填写首页各项,不能有空项,入院/出院诊断错误或未填写,,,,,无相关医师签字,,,,,手术信息未填写或填写错误(术后),,,,,出院情况未填写,有空项/漏项,,,,,血型书写错误或未填写,,,,,病理诊断未填写或书写错误,,,,,药物过敏未填写或填写错误,,,,,除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷,项目,,分值,基本要求,缺陷内容,入,,院,,记,,录,体格检查,6,体格检查齐全，有专科或重点检查。

体格检查记录不准确，有漏项,,,,,体格检查顺序颠倒,,,,,遗漏主要的阳性体征,,,,,遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征,,,,,需写专科情况的病历缺专科检查,,,,,专科情况查体不准确,记录有缺陷,,检查检验,2,,辅助检查缺项(无标题或内容),,,,,辅助检查抄写有缺陷,,诊断,2,,缺初步诊断,,,,,初步诊断书写有缺陷,,,,,缺住院医师签名,,,,,有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷,三 首次病程记录,缺陷,,诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案过于,,简单,,非本人书写,,完成不及时,,,,,对策,,强化书写标准，细化检查标准,,定期培训，及时反响,,实施单项否决，进行处分,,加强运行病历监管,项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,首次病程记录,10,在8小时内完成,内容完整准确,未在8小时内完成,,,,,首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分,,,,,由非本院人员完成,,四 日常病程记录,缺陷,,不能反映病情变化,,三级医师查房记录简单,,术前讨论记录简单,,未及时完成,对策,,强化检查重点工程,,标准查房分析,,制定标准表格,,加大运行病历检查力度,,加强反响,项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,日,,常,,病,,程,,记,,录,30,1.病危病历随时记录,病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录。

2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等重要的病情变化或治疗措施未记录,,,,,对病情变化缺分析及相应处理意见,,,,,未反映更改重要医嘱的理由,,,,,缺对检查结果异常的分析及相应处理意见,,,,,未反映特殊检查(治疗)的情况,,,,,有抢救医嘱无相应的抢救记录,,,,,未及时记录或未在6小时补记抢救记录,,,,,抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓名、职称等,,,,,死亡病历未在一周内进行死亡讨论,,,,,死亡讨论记录内容有缺陷,,,,,缺或未在24小时内完成交(接)班记录,,,,,交(接)班记录内容有缺陷,,,,,缺特殊检查(治疗)操作记录,,,,,特殊检查(治疗)操作记录有缺陷,,项 目,分值,基 本,,要 求,缺 陷 内 容,扣 分 标 准,,,,,日常病程记录,30,3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况,,,,,缺或未在24小时内完成上级医师查房记录,,,,,危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录,,,,,住院一周以上无主任/副主任医师查房记录,,,,,手术无术前小结或术前讨论,,,,,无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录,,,,,缺或麻醉记录有缺陷,,,,,缺或未在24小时内完成手术记录,,,,,缺术后当天/术后连续3天上级医师查房记录,,五 出院记录,缺陷,,出院记录简单,,出院医嘱简单，未表达出院本卷须知和随访内容,对策,,强调出院记录内容齐全,,重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程,,病情转归及随诊内容,项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,,,,,,出院,,记录,5,,,,内容完整真实,出院情况及用药具体详细。

未在出院24小时内完成出院记录书写,,,,,出院记录所诉内容和病历不一致,,,,,自动出院病历无出院当天病程记录,,,,,无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容,,,,,死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程,,六 签字局部,缺陷,,不及时签字,,签字潦草,,代签字,对策,,明确签字的范围,,重点检查工程,,加大运行病历检查力度,项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,签字,5,严格按规定签字,杜绝代签情况,未按规定及时签字或字迹潦草不能辨认,,,,,由他人代签或模仿他人签字,,,,,非本院医师签字部分无本院医师把关签字,,七 辅助检查及检验,缺陷,,各种检查化验结果缺失,,输血前检查,,,对策,,按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况,,细化检查指标,项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,,,,,辅助,,检查,,及,,检验,5,,,检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录住院48小时后无血/尿常规化验结果,,,,,缺对诊断治疗起决定作用的检查报告,,,,,缺输血前相关检查结果,,,,,缺在医嘱中有记录的某项检查报告单,,,,,检查申请单填写不规范,,,,,报告单、检验单粘贴不规范,,八 知情同意书,缺陷,,缺知情同意书,,知情同意书不标准,,知情同意书签署缺陷,,授权委托书认识不够,对策,,加大教育力度，提高认识,,标准告知制度,,细化检查标准,,强化反响及整改措施,项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,,,,,,知情,,同意书,5,及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。

缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书,,,,,使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书,,,,,使用200元以上的 贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书,,病历缺陷组成局部,,病历各组成局部缺陷从归档病历的 5 大组成局部来看，发现的主要缺陷情况如下： ①病案首页、出院 〔死亡〕 记录局部， 最主要的问题是病案首页填写不完整②住院志局部， 最主要的问题依次是： 现病史内容(起病情况、 主要病症、 伴随病症、 病情演变和诊治经过、具有鉴别意义的病症和体征等)缺项； 病史小结不标准； 初步诊断不标准； 门诊及院外重要检查结果工程不齐全； 体格检查缺项； 既往史、个人史、婚育史、月经史(女性)、家族史记录不齐全；一般工程填写不齐全③病程记录局部，最主要的问题依次是： 首次病程记录 〔病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检查〕缺内容；上级医师查房记录不标准或内容记录不齐全；重要病情变化和治疗措施缺记录；出院前一天病程记录内容缺项；日常病程记录未按时间要求书写； 重要医嘱更改及理由未记录； 会诊记录未在病程中记录；首次病程记录缺诊断依据或诊疗方案。

④医嘱、化验单、特检报告单局部，最主要的问题依次是： 体温单未按要求填写或不标准；长期医嘱或临时医嘱单不标准；长期医嘱或临时医嘱单签名不能识别； 住院48小时以上病历无故缺血尿常规检查；缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查⑤术前讨论 〔小结〕 记录单、 手术同意书、 手术记录单、 麻醉全套 〔麻醉术前访视单、麻醉知情同意单、麻醉单〕局部，最主要的问题依次是： 特殊检查、 治疗知情同意书未按要求填写或不标准；缺授权委托书；缺术前小结或术前讨论； 缺麻醉记录单或麻醉记录； 手术护理记录单记录不全护理记录常见缺陷,,分析问题产生的原因： a〕护理人员临床经验缺乏，找不到护理重点，描述的内容不能反映患者的真实情况； b〕责任心不强，出现漏记 错记和乱记； c〕法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理记录的重要性和法律效力，不能客观真实地记录； d〕医护配合不协调，记录出现相互矛盾现象； e〕对书写标准标准不熟悉，按习惯和凭感觉记录； f 〕由于患者多，护理任务重，加之与患者沟通少，而出现记录不全或凭主观想象记录的情况结束语,,病历质量的持续改进是永恒的主题病历书写和检查标准在不断完善病历质控的途径在不断更新。