心率控制与高血压治疗的预后关系

心率控制与高血压治疗的预后关系心率控制与高血压治疗的预后关系从抗交感活性看从抗交感活性看受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位梁兆光梁兆光2011年7月16日 哈尔滨高血压中交感活性亢进的危害高血压中交感活性亢进的危害2缺血性心脏病室性心律失常肾功能不全血管扩张性受损心衰心肥肌大血管动脉硬化胰岛素抵抗内皮功能紊乱糖尿病高交感性高血压会导致机体的防御反应下降高交感性高血压会导致机体的防御反应下降1.导致迷走抑制 2.增加交感张力 (中枢神经系统、心脏)1增加心血管疾病和增加心血管疾病和猝死发生的危险性猝死发生的危险性 降低心脏电稳定性 心率 收缩力 收缩压 缺血发生Wikstrand&Kendall.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.blad et al.JACC 1991;17:165A34 4=交感神经系统交感神经系统心肌收缩力心肌收缩力心率心率心排血量增加心排血量增加高血压高血压和和/或或周围血管阻力增加周围血管阻力增加周围血管阻力周围血管阻力x 心排血量心排血量=血压血压血管收缩血管收缩醛固酮系统醛固酮系统血管紧张素血管紧张素肾素肾素肾脏：钠潴留肾脏：钠潴留体液容量体液容量前负荷前负荷交感活性亢进是高血压形成的重要机制交感活性亢进是高血压形成的重要机制权威高血压指南明确指出权威高血压指南明确指出阻滞剂是主要的降压药物之一阻滞剂是主要的降压药物之一5 五大类主要降压药，即阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB和CCB，都适用于抗高血压治疗的开始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用 2009年欧洲高血压防治指南 中国高血压防治指南（2005年修订版）Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27(11):2121-58.中国高血压防治指南（2005年修订版）6阻滞剂降压的同时具有心脏保护作用阻滞剂降压的同时具有心脏保护作用 2009ESH高血压指南明确指出Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27(11):2121-58.7阻滞剂阻滞剂24小时降压幅度与其他类降压药相当小时降压幅度与其他类降压药相当9876543210ACEIARBCCB舒张压降低幅度利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂半剂量半剂量标准剂量标准剂量双倍剂量双倍剂量14121086420利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 ACEIARBCCB收缩压降低幅度Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431 阻滞剂阻滞剂降低主要心血管事件风险降低主要心血管事件风险与与其他类降压药相当其他类降压药相当Institute forInternationalHealth8BPLTTC研究结果：研究结果：9阻滞剂阻滞剂可减少主要心血管事件可减少主要心血管事件 RR(95%CI)0.51.02.0 0.97(0.92,1.03)1.04(0.99,1.08)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂CCB vs.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂ACEI vs.CCB有利于有利于前者前者有利于有利于后者后者相对风险相对风险血压差异血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-3510阻滞剂阻滞剂可减少心血管死亡可减少心血管死亡 RR(95%CI)0.51.02.0 1.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂CCB vs.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂ACEI vs.CCB有利于有利于前者前者有利于有利于后者后者相对风险相对风险血压差异血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-3511阻滞剂阻滞剂可减少全因死亡可减少全因死亡 RR(95%CI)0.51.02.0 1.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂CCB vs.利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂ACEI vs.CCB有利于有利于前者前者有利于有利于后者后者相对风险相对风险血压差异血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet 2003;362:1527-3512高血压个体化治疗很重要高血压个体化治疗很重要五类降压药物特点、优势及局限性不同五类降压药物特点、优势及局限性不同什么样的患者应该优先考虑使用什么样的患者应该优先考虑使用阻滞剂阻滞剂降压治疗？降压治疗？13以下人群优先考虑使用以下人群优先考虑使用阻滞剂阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.14 心率增快的心率增快的高血压高血压患者患者 年轻年轻/中年中年高血压高血压 伴冠心病或心衰的高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者15心率是交感神经张力变化的心率是交感神经张力变化的“窗口窗口”姚泰主编,生理学（第6版）,人民卫生出版社.16高血压患者死亡率随心率增快而升高高血压患者死亡率随心率增快而升高Okin PM,et al.Eur Heart J.2010;31(18):2271-9.89%108642012243648600心率 84心率 84存在风险数量心率 84心血管死亡率与心血管死亡率与HR的关系的关系1873心率 841187 9607315 7921 80839657919931776889076293673325心率 84全因死亡率与全因死亡率与HR的关系的关系1873心率 841187 9747315 7921 7913974791394177598937628367322597%15105012243648600心率 84心率 84存在风险数量月17心率减慢可明显降低高血压患者的风险心率减慢可明显降低高血压患者的风险该研究对4065例高血压患者进行了平均897天的随访，分别测量基线心率和最后随访时的心率，分为4组：1、基线心率快-随访心率快；2、基线心率慢-随访心率快；3、基线心率快-随访心率慢；4、基线心率慢-随访心率慢。

结果显示，心率减慢可明显降低高血压患者的全因死亡风险Paul L,et al.Hypertension.2010;55:567-574n=406518阻滞剂阻滞剂有效降低血压、减慢心率有效降低血压、减慢心率中国现代药物应用,2009,3(20):12-4P0.01P0.01P0.01N=5619阻滞剂在心率增快人群中疗效更好阻滞剂在心率增快人群中疗效更好注：本研究采用阿替洛尔单药治疗3月de la Sierra A.Med Clin(Barc),1999,113(2):41-45 20 心率增快的心率增快的高血压高血压患者患者 年轻年轻/中年中年高血压高血压 伴冠心病或心衰的高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者21年轻年轻/中年高血压患者交感活性明显亢进中年高血压患者交感活性明显亢进肌肉交感兴奋Bp 0.01MSNA(bursts/100 心跳心跳)100806040200NTEHA8006004002000NTEH6040200NTEH 去甲肾上腺素释放增加C250200150100500NTEHBP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)A48 岁，女性岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 岁，女性岁，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050NT：normotensive,正常血压EH：essential hypertension,原发性高血压MSNA：Multiunit postganglionic sympathetic nerve activity,交感神经活动Schlaish MP.Hypertension 2004;43:169n=33n=3322阻滞剂能更有效降低年轻阻滞剂能更有效降低年轻/中年患者的心率和血压中年患者的心率和血压16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰剂赖诺普利苄氟噻嗪比索洛尔血压(mmHg)心率Deary AJ,et al.J Hypertens.2002;20(4):771-7.23MRC研究研究阻滞剂更有效阻滞剂更有效预防中年高血压患者心肌梗死的发生预防中年高血压患者心肌梗死的发生Miall WF.Greenberg.Cambridge:Cambridge University Press;1987.7894.平均年龄 51岁n=17,354心梗发生率%24 心率增快的心率增快的高血压高血压患者患者 年轻年轻/中年中年高血压高血压 伴冠心病或心衰的高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者25交感激活是冠心病进展的重要因素交感激活是冠心病进展的重要因素Cruickshank JM.Cardiovascular Drugs and Therapy,2002;16:457-470.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.26阻滞剂显著降低阻滞剂显著降低高血压伴冠心病高血压伴冠心病患者患者4年死亡率年死亡率Haim M,et al.Am J Cardiol 1998;81:1455-1460.27心力衰竭时交感活性明显亢进心力衰竭时交感活性明显亢进Cohn JN.Cardiology,1997,88(suppl 2):2-6NLHFNL:normal subjectHF:heart failureNLHFNLHFNLHFNLHF血浆血浆去甲肾上腺素去甲肾上腺素(pg/ml)血浆血浆肾素激活肾素激活(pg/ml/h)精氨酸精氨酸血管加压素血管加压素(pg/ml)新房钠尿酸新房钠尿酸(pg/ml)内皮素内皮素1(pg/ml)浓度水平28阻滞剂显著降低阻滞剂显著降低心梗后高血压心梗后高血压患者的患者的死亡风险死亡风险 美国心血管协作计划：美国心血管协作计划：心肌梗死后患者心肌梗死后患者（n=201,752）患者特征患者特征随访随访2年中的死亡危险（年中的死亡危险（%）相对危险相对危险（95%可信区间）可信区间）用用 阻滞剂阻滞剂未用未用 阻滞剂阻滞剂年龄年龄 7011.318.70.60（0.570.63）70 7915.324.00.64（0.580.70）8022.633.10.68（0.630.75）收缩压收缩压 10016.928.10.60（0.570.63）10013910.417.20.60（0.570.63）1409.814.80.66（0.610.71）Gottlieb SS,et al.N Engl J Med.1998,339:489-497.29 心率增快的心率增快的高血压高血压患者患者 年轻年轻/中年中年高血压高血压 伴冠心病或心衰的高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者 伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者伴糖尿病或代谢综合征的高血压患者30伴伴2型型糖尿病（糖尿病（DM2）的）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高高血压患者交感神经兴奋性显著升高Huggett RJ,et al.Hypertension.2004;44(6):847-52.交感活性（Impulses/100 beats）EHT+DM2EHTDM2NT31伴代谢综合征（伴代谢综合征（MS）的）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高高血压患者交感神经兴奋性显著升高Huggett RJ,et al.Hypertension.2004;44(6):847-52.n=69例交感活性（Impulses/100 beats）无无MS和和EHTEHTMSMS+EHT32UKPDS 研究研究20年随访年随访阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响类似于阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响类似于ACEIN Engl J Med，2008，359:1565-76.n=592例ACEI阻滞剂阻滞剂33糖尿病患者支持使用糖尿病患者支持使用阻滞剂阻滞剂UKPDS 39 研究研究所有终点糖尿病相关死亡总死亡心梗卒中外周血管疾病微血管疾病(眼或肾)0.1110RR，95%CIACEI更好更好阻滞剂阻滞剂更好更好BMJ.1998 Sep 12;317(7160):713-20.n=758例例34阻滞剂保护伴高血压的阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者型糖尿病患者阻滞剂阻滞剂/非糖尿病非糖尿病阻滞剂阻滞剂/糖尿病糖尿病无无阻滞剂阻滞剂/非糖尿病非糖尿病无无阻滞剂阻滞剂/糖尿病糖尿病生存率生存率%时间（天数）时间（天数）10090800060120180240300360Kjekshus J Eur Heart J 1990;11:43n=1716例35小小 结结 交感活性亢进是高血压发生发展的重要机制交感活性亢进是高血压发生发展的重要机制 阻滞剂有效抑制交感活性亢进阻滞剂有效抑制交感活性亢进 交感活性亢进的高血压人群应优先考虑使用交感活性亢进的高血压人群应优先考虑使用 阻滞剂阻滞剂 高选择性高选择性1受体阻滞受体阻滞剂剂是发挥降压疗效的关键是发挥降压疗效的关键Thanks。