赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南》(上)x

赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南（草稿）》（上）本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组共同讨论，上海市第一妇婴保健院和北京大学第三医院负 十贝王毛在7月13日刚刚结束的第四届中国胎儿医学大会上，中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组对中国首部《双胎 妊娠指南（草稿）》进行了激烈的讨论和交流，并拟定了 初步内容，该指南预计今年年底发布北京大学第三医院产 科赵扬玉教授和上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明 教授对指南（草稿）的前两部分进行了详细解读中国妇产 科网将分上、下两期将指南相关精彩内容呈现给大家，供学 习和讨论双胎妊娠指南编写背景 双胎妊娠的发生率逐年上升，是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因；国 内缺乏基于我国循证医学的诊治指南结合我国妇幼保健工作和临床实践现状； 参考CRT研究及相关文献；参考2000年版加拿大妇产科协会（SOGC ）、 2008年英国皇家妇产科协会（RCOG ）和2006年香港妇产 科学院指南（HKCOG ）；本指南将对目前学术界已公认或者 接近公认的意见进行总结，并给出推荐强度条款，根据循证 医学的强度分为4级本指南分为三个部分：第一部分，双胎妊娠孕期监护及 处理；第二部分，双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分，针 对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。

《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理一、 双胎绒毛膜性的诊断问题1:如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？推荐：早中孕期（6-14周）超声发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像（B）推荐: 如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心（二、 双胎妊娠产前筛查及产前诊断问题2:如何对双胎妊娠进 行产前非整倍体及结构筛查？推荐：有条件的医疗机构于孕11-13W 6通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发 生唐氏综合征的风险（B ）推荐：不建议单独使用生化血清 学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查（”）推荐： 建议在18-24周进行超声结构筛查（C）问题3:如何对双胎进行细胞遗传学诊断？推荐：对于有 指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询（”）推 荐：有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产 前诊断中心（B）推荐：双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取 样单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样但如出现一 胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进 行取样（B ）三、双胎妊娠孕期监护问题 4:如何进行双绒毛膜双胎的孕期监护？推荐：双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕 期管理，必要时需多次的产前检查和超声监测（ B） •建议在中孕期每月至少进行一次产前检查（II b） •晚孕期适当增加产前检查的次数（II b） •至少每月进行一次超声检查 评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况（II b）问题5:如何进行单绒毛膜双胎的孕期监护？推荐： 单绒毛 膜双羊膜囊双胎妊娠孕期监护需产科及有经验的超声科医 生密切合作，发现异常建议及早转诊至区域性产前诊断中心（B）四、双胎妊娠早产预测和治疗问题 6:宫颈长度测量能否预测早产？推荐：经阴道宫颈长度测量对早产的预测有价 值，但目前证据不足，需进一步研究（ B） 18-24周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm是预测早产较好的指标 （I a/II a）问题7:卧床休息可以减少早产发生吗？推荐： 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局（ A ） •荟 萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕妇早产率以及新生儿NICU入院率并无降低（I a/ Ila ）• Dyson等 对2422名早产风险的孕妇进行研究，显示每日或每周护 士看护，增加医生检查次数和早产药物的使用率，但其早产 率无差异。

I a/ II a ） （Reichmann JP. Home uterine activitymonitoring: an evidence review of its utility in multiplegestations. J Reprod Med. 2009 Sep;54(9):559-62. Colton T,Kayne HL, Zhang Y , A metaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol. 1995 Nov;173(5):1499-505.Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998 Jan 1;338(1):15-9. )问题8:宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生？推荐： 无 证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生 (B)• 176例双胎，其中76例宫颈环扎手术，结果显示宫颈环扎手术 与分娩孕周并无明显相关关系而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局。

Miller, E.S, P.V Rajanand w.A. Grobman, Outcomes after physical examination- indicated cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5 )问题9:孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？推荐： 孕酮 制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局( B)• 24-31周宫颈长度V 25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究， 用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差 异Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):194.e1-8.) (II a/ III)・ 671 名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异， 因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。

(Lim AC, Schuit E,Papatsonis D,et al. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Oct;40(4):426-30.) (II a/III)问题10：双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？推荐： 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(C) •对于双胎妊娠 NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠 的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗 (IV /111)・目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药(W /111)・2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及 42例接受双次 糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局， 两组NRDS的发生率并无差异故并不支持双胎妊娠的重复给药 (Bibbo C1,Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG. 2013 Jan;120(1):58-63. ) (V /III) 问题11:宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？推 荐：与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较 短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机(B)五、双胎妊娠分娩孕周及方式问题12 :如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间？推荐：对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎， 如需剖宫产，建议38周终止妊娠。

如有阴道试产条件，N 38周需考虑引产（B） 推荐：对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密检测下至妊娠37周分娩（B）推荐：单绒单羊膜囊双胎 分娩孕周32-34周（C）推荐：复杂性双胎需制定个体化分娩 孕周（C）问题13 :双胎妊娠如何选择分娩方式？推荐：双胎妊娠分 娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎方位、估计胎儿体重、孕 产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等 综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴道分娩（0・双胎分娩中，约 20%发生第二胎胎位变化，需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备•第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩 •第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据 •第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征 •单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩问题14:双胎妊娠促宫颈成熟及引产问题？双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌，但尚缺乏足够循证医学证据 • 25913例引产孕妇，其中双胎妊娠191 （0.73% ），宫颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子宫切除、产后出血及胎盘残留风险两组无差异但双胎引产 增加剖宫产率(31.2% VS 17.1% , P V 0.001 )。

结论：双胎妊 娠引产不增加母体并发症，但增加双胎产程中的剖宫产率Okby R, Shoham-Vardi I, Ruslan S, Sheiner E. Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies? JMatern Fetal Neonatal Med. 2013 Dec;26(18):1804-6. ) • 430孕妇，其中双胎40例，按照ACOG米索及催产素引产指南， 双胎妊娠有较高的阴道分娩率( 85.0% vs 80.0% ，P=0.62 )结论：单胎妊娠引产指南可用于双胎妊娠引产Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al. Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med.2013 Mar-Apr;58(3-4):137-42.)问题15 :双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题？ •应由有经验的医生及助产士共同观察产程； •专人对产程进行全程监护； •应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪； •应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露；•需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力；•分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。

Vogel JP1, Holloway E, Cuesta C, et al. Outcomes of non-vertex second twins, following vertex vaginal delivery of first twin: a secondary analysis of the WHO Global Survey on maternal and perinatal health. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 31;14:55. ) 问题16 :双胎延迟分娩处理原则？推荐：延迟分娩过程中 存在发生严重母儿感染的风险，需向患者及其家属详细告知 风险利弊，慎重决定（0指双胎妊娠中发生一胎流产或早 产后，将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后 出生，以提高尚未娩出的第二胎儿的生存机会问题17 :实施延迟分娩风险及需要符合的条件？实施延迟分娩时需要确认符合以下条件：一胎儿分娩孕周在 18-28周；双绒毛膜双胎妊娠；保留胎儿胎膜完整；无胎儿 宫内窘迫，胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素。