山西医科大学
山西医科大学教 案（理论课教学用）单位：山西医科大学第二临床医学院教研室：诊断学教研室任课教师姓名：张莉芸课程名称：诊断学授课时间：3月9日授课章节诊断学 第二篇第八章第一节 第二节 第九章授课对象五年级本科生授课时数2学时*2授课时间3月9日授课地点医大7教室 口院24教室教学目的让学生了解或掌握脊柱及四肢的检查方法 熟悉脊柱四肢检查方法常见的典型体征 了解这些体征和疾病的关系重点难点重点：神经反射的检查方法及病理反射的临床意义难点：脊柱及四肢的位置与形态异常及运动障碍的检查方法 教学方法多媒体、板书教学仪器多媒体、课件、黑板授课提纲一、 脊柱 （30分钟） 生理弯曲度 病理性变形（侧凸 前后凸 ） 活动度 压痛与叩击痛 几种特殊试验二、 四肢与关节 （30分钟）位置与形态异常 运动障碍及检查方法三、 神经系统检查 （30分钟）颅神经运动功能感觉功能神经反射自主神经功能 选用教材诊断学（第六版），主编：陈文彬 潘祥林，人民卫生出版社 9月参考教材内科学（第六版）主编：叶任高 陆再英人民文学出版社 2月（理 论 教 学 用）讲授内容第一节 脊柱 颈椎 7个 胸椎 12个 腰椎 5个 骶椎 5个 尾椎 4个一、脊柱-体表定位 枕骨结节向下，第一个触及的是第二颈椎棘突。
第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，又称隆椎 两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突，棘突下缘约平第三、四胸椎间隙 两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎椎体 腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三腰椎椎体水平 双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或第四、五椎体间隙 双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之间二、脊柱检查-背面 脊柱：是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧n脊柱侧凸：C形、反C形、S形或反S形n两肩是否等高n双髂嵴上方是否水平脊柱侧凸： 背肌n正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状n经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起n应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛凡腰痛的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛 自动运动n颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动n胸椎活动度的检查三、脊柱检查-侧面观察 脊柱四个生理性弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰段前凸；骶椎则有较大幅度的后凸 脊柱后凸(kyphosis) （驼背、脊柱过度后弯）：－胸部塌陷，腹部向前凸出，原因n⑴ 小儿脊柱后凸多为佝偻病起。
n⑵ 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起n⑶ 青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果n⑷ 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸，见于强直性脊椎炎n⑸ 老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成n⑹ 外伤性胸椎骨折后，可在任何年龄成为发生脊柱后凸的原因 脊柱前凸(lordosis)－脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形所致四、脊柱检查-压痛和扣击痛体位：患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛 病变：n脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致n腰椎的横突上有腰肌的起止点腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛第三腰椎横突较其他腰椎横突长，所承受的腰肌拉力较大，如有损伤，局部可有压痛并沿大腿向下肢放射 叩击痛两种检查方法：n直接叩诊法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻n间接叩击法，嘱病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。
如脊椎有病变，在受损部位可产生叩击痛叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出五、脊柱检查-常用检查方法1．坐位屈颈试验： 病人坐位，双腿伸直，然后前屈颈活动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动常牵拉神经根而引起坐骨神经疼痛，并向小腿放射，有时为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝2．直腿抬高试验 为神经根受刺激的表现检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起正常人可抬高70以上，如抬高不到30即出现由上而下的放射性疼痛见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验3．腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈，下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛，为阳性椎间盘突出病人常为阴性4．髋外展外旋试验或“4”字试验 检查时仰卧，一侧下肢伸直，将对侧足置于伸直侧膝上向下压，如同侧骶髂关节疼痛时为阳性，说明骶髂关节有病变，但如果腹股沟处有剧烈牵拉痛，应考虑为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起，与骶髂关节无关。
5．跟臀试验 俯卧位，患侧屈膝，使足根靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛本试验在腰大肌脓肿，脊柱强直，四头肌挛缩，骶髂关节病变时，也有疼痛，请注意鉴别6．瑞—舒测试法(Wright-Schober test) 测定脊柱前弯时的伸长率，即嘱受试者作立正姿势，以髂嵴为中心，在其上lOcm及下5cm处各作一标志，测量两点间距离；再嘱受试者尽量弯腰至最大限度，再以软尺测量两点间距离正常人弯腰时的两点距离较直立时的15cm增加4-8cm7．拾物试验 检查患者的脊柱活动，可使其拾起一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常，腰椎有病变拾物腰屈曲双侧膝、髋关节而腰挺直第二节 四肢与关节一、一般检查四肢的检查以视诊和触诊为主q 观察项目：q 双侧肢体长度、周径、关节形态、皮肤色泽及外形是否对称，有无单侧或双侧肢体肿胀q 应注意观察肢体皮肤体毛分布，静脉显露情况，指(趾)甲，有无皮疹、溃疡、疮疖、坏疽、并指畸形等各种病变q了解双侧肢体皮温情况，危重疾病、休克患者常有四肢厥冷注意比较双侧桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胭动脉的搏动强度及皮温是否对称，以协助判断肢体动脉的血供状况。
肌力分为6级(0一V级)n肌肉完全瘫痪0级n肌肉稍有收缩，但关节无活动 I级n能带动肢体活动，但不能对抗自身重力 Ⅱ级n能带动肢体活动，并对抗重力活动 Ⅲ级n可对抗重力和轻微阻力 IV级n完全正常者 V级二、常见的肢体异常1．肢端肥大 软组织、骨骼、韧带均增生与肥大，肢端较正常明显粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而宽皮肤粗糙变厚，多色素沉着，多汗、多毛，为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多引起，见于肢端肥大症与巨人症2．肌肉萎缩 检查时可见肌肉组织体积缩小，触诊时松软无力可为神经营养因素引起，如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等，也可为肌炎或长期肢体废用所引起3．骨折与关节脱位 骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位肿胀、瘀血，触诊有压痛、反复活动有时可触到骨擦感及听到骨擦音关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限，不能伸屈、内翻、外展和旋转4．下肢静脉曲张 视诊时可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位时抬高下肢可以减轻小腿和踝部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡，患肢浮肿更为突出5．水肿 肢体对称性水肿，多为全身性水肿的一部分；下肢常较上肢明显。
单侧肢体水肿，多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致前者见于静脉血栓形成、肢体瘫痪或神经营养障碍后者可见于淋巴管阻塞，如丝虫病，患丝虫病后淋巴管扩张破裂，淋巴液外溢引起纤维组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿视诊时下肢虽有明显肿胀，但指压后无组织凹陷6．肝掌 在于掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，认为与雌激素增多有关，是肝功能减退的临床表现之一7．杵状指、趾n末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大指甲从根部到末端呈弧形隆起，膨大部分早期有小动脉及毛细血管扩张，组织间隙水肿，晚期有组织增生n发生机理尚未十分清楚，一般认为与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关8．匙状指（反甲） 表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄，表面粗糙有条纹常为组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热n可见于以下疾病： ① 支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨关节病 ② 发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎 ③ 吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤 三、关节检查－上肢关节 颈、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有密切的联系，检查时需把这些部位作为一个整体来考虑。
如常见的颈椎病及颈椎间盘突出症，除去颈部有活动障碍、压痛外，其疼痛可沿臂丛的分布放射到颈、背、肩胛、肩及全上肢，并在上肢表现出感觉、运动、神经营养及肌腱反射的改变1、肩关节检查n检查时应让病人取坐位，面向光源，尽量脱去内衣，以便比较两肩外形是否对称n注意患者脱衣时患侧上肢有无活动限制、疼痛；双侧胸锁关节及肩锁关节是否有肿胀n粗检查肩关节活动范围是否正常：①肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常①手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常③手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，则说明肩关节内旋、后伸功能正常n肩部疼痛原因： 局部的原因： 其他原因，如肩关节的神经支配来自颈部，颈神经根的压迫和炎症可引起肩部疼痛，另外许多内脏病变也可以放射到肩部，这些疼痛的特点是一般找不到准确而固定的压痛点，肩关节的活动也不受限肩关节检查－特殊检查 ① 杜加斯(Dugas)征 正常人将手放在对侧肩上，肘能贴胸壁肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上，肘不能贴胸壁，此为杜加斯征阳性 ② 痛弧 肩峰下的肩袖病变时，肩关节外展60°～120°范围，使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞击而产生明显疼痛，小于60°或大于120°时疼痛消失。
肩锁关节病变时，其痛弧在主动外展150°～180°之间3．肘关节检查应注意 ⑴肘关节的肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴在同一条直线上屈肘时，此三点联线为一等腰三角形，如关节由于外伤或炎症发生脱位时，此解剖关系发生改变；但如系肱骨髁上骨折，此关系不变(2)前臂与上臂纵轴呈10 °～ 15 °外翻角，称为携物角，女性一般较大此角度大于15°时称为肘外翻，小于0”时称为肘内翻(3)没有侧方活动，如有侧方活动，则说明其韧带松弛、断裂或髁部骨折(4)肘关节尺骨鹰嘴桡侧有一小凹陷，此为肱桡关节的部位，当肱桡关节炎或桡骨头骨折时，此凹陷消失，并有压痛，桡骨头脱位在此部位可见异常骨突当肘关节积液或积血时，肘关节呈梭形改变，屈肘90 °时，从后方观察，可见鹰嘴之上肱三头肌腱的两侧胀满(为肘关节穿刺部位)类风湿关节炎病人常能在此体位发现伸侧皮肤下类风湿结节样改变4．腕及手部检查q正常腕关节背伸35°～60 °，掌屈50 °～60 °，此外尚有桡、尺侧偏斜活动，一般可达30 °左右q两腕的屈伸活动范围可用一种简单的合掌法进行对比测量先将双手掌及手指紧贴，两腕充分背伸而对比其角度，再使两手背贴近，双腕充分掌屈而对比之q如果一侧活动范围受限即可明显测出，腕关节炎(如类风湿关节炎、腕关节结核等)、腕部骨折或脱位则活动明显受限。
手部检查 手的皮肤掌面和背面不同，手掌皮肤厚，其下有纤维组织与深筋膜相连，缺乏活动性，而于背皮肤薄而松，活动性大，适于手指屈曲活动此外，了部淋巴管位于手背软组织内，所以手部炎症肿胀时，一般手背明显，而于掌却不明显 手的自然休息位：腕轻度背屈(约l5°)拇指靠近示指旁边，其余4指屈曲位，从第二至第五指各指的屈度逐渐增大，当手部肌腱断裂或畸形时就改变了这种姿势手的功能位即是准备握物的位置，腕背屈较多(接近30°)，并向尺侧倾斜约l0°，拇指在外展对掌屈曲位，其余各指屈曲，如握一个鸭蛋的体位，在此位置上如能快速握拳和完伞伸开于指，表明手的功能正常四、下肢的检查1．髋关节检查髋关节是一球—臼关节，解剖结构复杂，是下肢最易受伤病累及的关节检查时应观察髋关节周围有无瘢痕及窦道，软组织是否对称，有无异常隆起或塌陷让病人双足并拢直立，从正面观察两侧髂前上棘是否在同一水平上，了解骨盆有无倾斜从侧方观察，臀部是否向后方异常突出注意两臀皱襞是否在同一水平线上有无臀肌萎缩或侧方隆起现象内旋和外旋 髋关节有病变，首先在旋转运动上表现异常，特别是内旋时，疼痛伴活动受限 1)单侧测量法 病人仰卧，下肢伸直，检查者以手掌放在患侧大腿前面，把患侧向内外滚动。
如髋关节挛缩不能伸直时，可将髋与膝均屈至90 °，把小腿作为杠杆，做内、外旋活动，但要防止骨盆左右移动如患者能俯卧，伸髋屈膝90°位，做内、外旋检查时，骨盆的代偿移动则易被发现，可避免误差2) 双侧同时测量法 病人仰卧，使其双髋及双膝同时屈曲，两膝并列不动，两足充分分离，观察两髋的内旋度如两足跟并列不动，两膝充分分离，观察两髋的外旋度髋关节结核、骨关节炎、化脓性关节炎、类风湿、强直性脊柱炎等均可发生髋关节内外旋受限内收及外展 l)单侧测量法 病人仰卧，医生一手或前臂按住髂前上棘以固定骨盆，另一手握住受检侧踝部，使下肢伸直，然后外展下肢，记录外展角度，再将受检侧大腿内收到对侧大腿上，正常可内收到大腿的中1／3处 2)双侧同时测量法 病人仰卧，两腿平伸，医生站在床尾，以双手分别握住患者的两足跟，使双腿充分分开，观察两髋的外展度使双腿充分交叉，观察双髋的内收度髋内翻、髋关节后脱位及炎症性疾病均有外展的限制，髂胫束挛缩则髋关节内收受限 (3)屈曲及伸展 仰卧位时可用3个连续步骤，比较双髋的活动度：①将左膝屈曲，然后再充分屈左髋，观察右髋伸展度，正常时，左膝关节可贴近胸壁，右髋可伸直；②保持左髋充分屈曲，再使右髋充分屈曲(注意勿使骨盆前倾)，比较双髋屈曲度之差；③保持右髋充分屈曲，伸展左髋，观察其伸展度。
(4)髋关节过伸检查 患者俯卧位，医生一手固定骨盆，另一手握住踝部，使之屈膝向后提起下肢，正常髋关节可向后伸15 °左右当髋关节有挛缩及炎症等病变时，则其伸展受限2．髋关节特殊检查 ①托马斯(Thomas)征 髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时，可使腰部放平而使腰紧贴床面，此时患侧髋关节的屈曲畸形即可显示，此为托马斯征阳性，记录患肢与床面的角度 ② 髋关节承重功能试验(Trendelenburg试验)如检查右髋，嘱病人抬起左腿，此时如能单独用右下肢站立，同时左臀皱襞及髂骨翼均上提，为阴性；如左侧臀皱襞及髂骨翼下降，即为阳性先天性或外伤性髋脱位及臀中、小肌麻痹时阳性3．膝关节检查两踝能并拢但双膝分开者为膝内翻，又称“()形腿”两膝并拢而双踝分开者为膝外翻，又称“X形腿”正常膝关节的活动范围为0 °－150 °，被动活动可超伸5°－10 °屈膝足跟可接触臀部，活动时无声响如伸不直为屈曲挛缩，过度超伸为膝反张 4．膝关节特殊检查 ：浮髌试验 怀疑关节内积液时，如以一手压迫髌上囊，将液体挤入关节腔内，另一手指反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动，也可感到下压时，髌骨触到股骨，松开时即浮起，此为髌骨加压研磨试验 向上、下、左、右推压髌骨，检查髌股关节软骨面是否光滑，有无摩擦音和疼痛。
当髌股关节退行忭变时，可触及粗糙捻米或捻砂样摩擦音，及疼痛5．踝关节及足的检查扁平足 正常人站立时，足的纵弓下方可插入一个手指轻度扁平足则足弓下降，手指不能插入，但足心尚未着地较重的扁平足则足心着地，纵弓消失，舟状骨明显向内隆起甚至接触地面，足呈外翻外展姿态，跟腱向外偏斜马蹄足 站立时仪以前足着地，跟腱有挛缩常因胫前肌瘫痪引起内翻足 站立或行走时，仅以足外侧负重，跟骨及跟腱向内侧偏移垂足常与内翻足合并存在外翻足 畸形与内翻足相反，足内侧纵弓下陷，跟骨及跟腱向外侧偏移，足内侧负重多因胫后肌瘫痪引起仰趾足 站立时以足跟负重，有时前足部不能着地足跟与足前部外形比例改变，足跟代偿性增宽变大常因腓肠肌及比目鱼肌瘫痪引起弓形足 足纵弓增高，跖骨头下垂，足底软组织异常缩短常继发于脊髓灰质炎的肌肉麻痹及脊柱裂患者肌肉骨骼系统检查纲要主要内容 结果记录步态 无异常脊柱 左侧凸，背肌平上肢主要关节 无畸形、功能障碍、触痛下肢主要关节 右膝关节肿胀，无功能障碍及触痛， 浮髌试验阳性四肢肌肉 双侧对称，无萎缩，肌力正常。
一、脊柱-体表定位二、脊柱检查脊柱 背肌 自动运动n 三、脊柱检查-侧面观察 脊柱四个生理性弯曲 脊柱后凸(kyphosis) 脊柱前凸(lordosis)四、脊柱检查-压痛和扣击痛方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛叩击痛两种检查方法：n直接叩诊法 n间接叩击法五、脊柱检查-常用检查方法1．坐位屈颈试验2．直腿抬高试验3．腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 4．髋外展外旋试验或“4”字试验 5．跟臀试验6．瑞—舒测试法(Wright-Schober test)7．拾物试验 四肢与关节一、一般检查肌力分为6级(0一V级)二、常见的肢体异常1．肢端肥大2．肌肉萎缩 3．骨折与关节脱位4．下肢静脉曲张5．水肿6．肝掌7．杵状指、趾8．匙状指（反甲）三、关节检查－上肢关节1、肩关节检查2、肩关节检查－特殊检查 ① 杜加斯(Dugas)征 ② 痛弧3．肘关节检查应注意4．腕及手部检查四、下肢的检查1．髋关节检查内旋和外旋 1)单侧测量法 2) 双侧同时测量法 内收及外展 l)单侧测量法 2)双侧同时测量法 (3)屈曲及伸展 (4)髋关节过伸检查2．髋关节特殊检查① 托马斯(Thomas)征② 髋关节承重功能试验(Trendelenburg试验) 3．膝关节检查4．膝关节特殊检查 ：浮髌试验5．踝关节及足的检查重点讲述：脊柱的体表标志、常用的检查方法肌力的分级常见的肢体异常上肢关节的检查方法下肢关节的检查方法注解重点讲解 ① 姿势性侧凸：儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出症、如站立位有侧弯而在坐位或卧位消失时，可因两下肢不等长所致。
② 器质性侧凸：佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩；畸形等病变，改变体位不能使侧凸得到纠正 背肌n正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状n经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起n应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛凡腰痛的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛 自动运动n颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动n胸椎活动度的检查三、脊柱检查-侧面观察 脊柱四个生理性弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰段前凸；骶椎则有较大幅度的后凸 脊柱后凸(kyphosis) （驼背、脊柱过度后弯）：－胸部塌陷，腹部向前凸出，原因n⑴ 小儿脊柱后凸多为佝偻病起n⑵ 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起n⑶ 青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果n⑷ 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸，见于强直性脊椎炎n⑸ 老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成n⑹ 外伤性胸椎骨折后，可在任何年龄成为发生脊柱后凸的原因 脊柱前凸(lordosis)－脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形所致。
四、脊柱检查-压痛和扣击痛体位：患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛 病变：n脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致n腰椎的横突上有腰肌的起止点腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛第三腰椎横突较其他腰椎横突长，所承受的腰肌拉力较大，如有损伤，局部可有压痛并沿大腿向下肢放射 叩击痛两种检查方法：n直接叩诊法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻n间接叩击法，嘱病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛如脊椎有病变，在受损部位可产生叩击痛叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出五、脊柱检查-常用检查方法1．坐位屈颈试验： 病人坐位，双腿伸直，然后前屈颈活动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动常牵拉神经根而引起坐骨神经疼痛，并向小腿放射，有时为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝2．直腿抬高试验 为神经根受刺激的表现检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。
正常人可抬高70以上，如抬高不到30即出现由上而下的放射性疼痛见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验3．腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈，下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛，为阳性椎间盘突出病人常为阴性4．髋外展外旋试验或“4”字试验 检查时仰卧，一侧下肢伸直，将对侧足置于伸直侧膝上向下压，如同侧骶髂关节疼痛时为阳性，说明骶髂关节有病变，但如果腹股沟处有剧烈牵拉痛，应考虑为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起，与骶髂关节无关5．跟臀试验 俯卧位，患侧屈膝，使足根靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛本试验在腰大肌脓肿，脊柱强直，四头肌挛缩，骶髂关节病变时，也有疼痛，请注意鉴别6．瑞—舒测试法(Wright-Schober test) 测定脊柱前弯时的伸长率，即嘱受试者作立正姿势，以髂嵴为中心，在其上lOcm及下5cm处各作一标志，测量两点间距离；再嘱受试者尽量弯腰至最大限度，再以软尺测量两点间距离正常人弯腰时的两点距离较直立时的15cm增加4-8cm。
7．拾物试验 检查患者的脊柱活动，可使其拾起一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常，腰椎有病变拾物腰屈曲双侧膝、髋关节而腰挺直第二节 四肢与关节一、一般检查四肢的检查以视诊和触诊为主q 观察项目：q 双侧肢体长度、周径、关节形态、皮肤色泽及外形是否对称，有无单侧或双侧肢体肿胀q 应注意观察肢体皮肤体毛分布，静脉显露情况，指(趾)甲，有无皮疹、溃疡、疮疖、坏疽、并指畸形等各种病变q了解双侧肢体皮温情况，危重疾病、休克患者常有四肢厥冷注意比较双侧桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胭动脉的搏动强度及皮温是否对称，以协助判断肢体动脉的血供状况肌力分为6级(0一V级)n肌肉完全瘫痪0级n肌肉稍有收缩，但关节无活动 I级n能带动肢体活动，但不能对抗自身重力 Ⅱ级n能带动肢体活动，并对抗重力活动 Ⅲ级n可对抗重力和轻微阻力 IV级完全正常者 V级二、常见的肢体异常1．肢端肥大 软组织、骨骼、韧带均增生与肥大，肢端较正常明显粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而宽皮肤粗糙变厚，多色素沉着，多汗、多毛，为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多引起，见于肢端肥大症与巨人症2．肌肉萎缩 检查时可见肌肉组织体积缩小，触诊时松软无力。
可为神经营养因素引起，如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等，也可为肌炎或长期肢体废用所引起3．骨折与关节脱位 骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位肿胀、瘀血，触诊有压痛、反复活动有时可触到骨擦感及听到骨擦音关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限，不能伸屈、内翻、外展和旋转4．下肢静脉曲张 视诊时可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位时抬高下肢可以减轻小腿和踝部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡，患肢浮肿更为突出5．水肿 肢体对称性水肿，多为全身性水肿的一部分；下肢常较上肢明显单侧肢体水肿，多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致前者见于静脉血栓形成、肢体瘫痪或神经营养障碍后者可见于淋巴管阻塞，如丝虫病，患丝虫病后淋巴管扩张破裂，淋巴液外溢引起纤维组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿视诊时下肢虽有明显肿胀，但指压后无组织凹陷6．肝掌 在于掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，认为与雌激素增多有关，是肝功能减退的临床表现之一7．杵状指、趾n末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大指甲从根部到末端呈弧形隆起，膨大部分早期有小动脉及毛细血管扩张，组织间隙水肿，晚期有组织增生。
n发生机理尚未十分清楚，一般认为与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关8．匙状指（反甲） 表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄，表面粗糙有条纹常为组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热n可见于以下疾病： ① 支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨关节病 ② 发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎 ③ 吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤三、关节检查－上肢关节 颈、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有密切的联系，检查时需把这些部位作为一个整体来考虑如常见的颈椎病及颈椎间盘突出症，除去颈部有活动障碍、压痛外，其疼痛可沿臂丛的分布放射到颈、背、肩胛、肩及全上肢，并在上肢表现出感觉、运动、神经营养及肌腱反射的改变1、肩关节检查n检查时应让病人取坐位，面向光源，尽量脱去内衣，以便比较两肩外形是否对称n注意患者脱衣时患侧上肢有无活动限制、疼痛；双侧胸锁关节及肩锁关节是否有肿胀n粗检查肩关节活动范围是否正常：①肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常①手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常。
③手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，则说明肩关节内旋、后伸功能正常n肩部疼痛原因： 局部的原因： 其他原因，如肩关节的神经支配来自颈部，颈神经根的压迫和炎症可引起肩部疼痛，另外许多内脏病变也可以放射到肩部，这些疼痛的特点是一般找不到准确而固定的压痛点，肩关节的活动也不受限肩关节检查－特殊检查 ① 杜加斯(Dugas)征 正常人将手放在对侧肩上，肘能贴胸壁肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上，肘不能贴胸壁，此为杜加斯征阳性 ② 痛弧 肩峰下的肩袖病变时，肩关节外展60°～120°范围，使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞击而产生明显疼痛，小于60°或大于120°时疼痛消失肩锁关节病变时，其痛弧在主动外展150°～180°之间3．肘关节检查应注意 ⑴肘关节的肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴在同一条直线上屈肘时，此三点联线为一等腰三角形，如关节由于外伤或炎症发生脱位时，此解剖关系发生改变；但如系肱骨髁上骨折，此关系不变(2)前臂与上臂纵轴呈10 °～ 15 °外翻角，称为携物角，女性一般较大此角度大于15°时称为肘外翻，小于0”时称为肘内翻(3)没有侧方活动，如有侧方活动，则说明其韧带松弛、断裂或髁部骨折(4)肘关节尺骨鹰嘴桡侧有一小凹陷，此为肱桡关节的部位，当肱桡关节炎或桡骨头骨折时，此凹陷消失，并有压痛，桡骨头脱位在此部位可见异常骨突。
当肘关节积液或积血时，肘关节呈梭形改变，屈肘90 °时，从后方观察，可见鹰嘴之上肱三头肌腱的两侧胀满(为肘关节穿刺部位)类风湿关节炎病人常能在此体位发现伸侧皮肤下类风湿结节样改变4．腕及手部检查q正常腕关节背伸35°～60 °，掌屈50 °～60 °，此外尚有桡、尺侧偏斜活动，一般可达30 °左右q两腕的屈伸活动范围可用一种简单的合掌法进行对比测量先将双手掌及手指紧贴，两腕充分背伸而对比其角度，再使两手背贴近，双腕充分掌屈而对比之q如果一侧活动范围受限即可明显测出，腕关节炎(如类风湿关节炎、腕关节结核等)、腕部骨折或脱位则活动明显受限 手部检查 手的皮肤掌面和背面不同，手掌皮肤厚，其下有纤维组织与深筋膜相连，缺乏活动性，而于背皮肤薄而松，活动性大，适于手指屈曲活动此外，了部淋巴管位于手背软组织内，所以手部炎症肿胀时，一般手背明显，而于掌却不明显 手的自然休息位：腕轻度背屈(约l5°)拇指靠近示指旁边，其余4指屈曲位，从第二至第五指各指的屈度逐渐增大，当手部肌腱断裂或畸形时就改变了这种姿势手的功能位即是准备握物的位置，腕背屈较多(接近30°)，并向尺侧倾斜约l0°，拇指在外展对掌屈曲位，其余各指屈曲，如握一个鸭蛋的体位，在此位置上如能快速握拳和完伞伸开于指，表明手的功能正常。
四、下肢的检查1．髋关节检查髋关节是一球—臼关节，解剖结构复杂，是下肢最易受伤病累及的关节检查时应观察髋关节周围有无瘢痕及窦道，软组织是否对称，有无异常隆起或塌陷让病人双足并拢直立，从正面观察两侧髂前上棘是否在同一水平上，了解骨盆有无倾斜从侧方观察，臀部是否向后方异常突出注意两臀皱襞是否在同一水平线上有无臀肌萎缩或侧方隆起现象内旋和外旋 髋关节有病变，首先在旋转运动上表现异常，特别是内旋时，疼痛伴活动受限 1)单侧测量法 病人仰卧，下肢伸直，检查者以手掌放在患侧大腿前面，把患侧向内外滚动如髋关节挛缩不能伸直时，可将髋与膝均屈至90 °，把小腿作为杠杆，做内、外旋活动，但要防止骨盆左右移动如患者能俯卧，伸髋屈膝90°位，做内、外旋检查时，骨盆的代偿移动则易被发现，可避免误差2) 双侧同时测量法 病人仰卧，使其双髋及双膝同时屈曲，两膝并列不动，两足充分分离，观察两髋的内旋度如两足跟并列不动，两膝充分分离，观察两髋的外旋度髋关节结核、骨关节炎、化脓性关节炎、类风湿、强直性脊柱炎等均可发生髋关节内外旋受限内收及外展 l)单侧测量法 病人仰卧，医生一手或前臂按住髂前上棘以固定骨盆，另一手握住受检侧踝部，使下肢伸直，然后外展下肢，记录外展角度，再将受检侧大腿内收到对侧大腿上，正常可内收到大腿的中1／3处。
2)双侧同时测量法 病人仰卧，两腿平伸，医生站在床尾，以双手分别握住患者的两足跟，使双腿充分分开，观察两髋的外展度使双腿充分交叉，观察双髋的内收度髋内翻、髋关节后脱位及炎症性疾病均有外展的限制，髂胫束挛缩则髋关节内收受限 (3)屈曲及伸展 仰卧位时可用3个连续步骤，比较双髋的活动度：①将左膝屈曲，然后再充分屈左髋，观察右髋伸展度，正常时，左膝关节可贴近胸壁，右髋可伸直；②保持左髋充分屈曲，再使右髋充分屈曲(注意勿使骨盆前倾)，比较双髋屈曲度之差；③保持右髋充分屈曲，伸展左髋，观察其伸展度 (4)髋关节过伸检查 患者俯卧位，医生一手固定骨盆，另一手握住踝部，使之屈膝向后提起下肢，正常髋关节可向后伸15 °左右当髋关节有挛缩及炎症等病变时，则其伸展受限2．髋关节特殊检查 ①托马斯(Thomas)征 髋关节的屈曲挛缩可由腰椎的前凸代偿当平卧而将健侧髋、膝极度屈曲时，可使腰部放平而使腰紧贴床面，此时患侧髋关节的屈曲畸形即可显示，此为托马斯征阳性，记录患肢与床面的角度 ② 髋关节承重功能试验(Trendelenburg试验)如检查右髋，嘱病人抬起左腿，此时如能单独用右下肢站立，同时左臀皱襞及髂骨翼均上提，为阴性；如左侧臀皱襞及髂骨翼下降，即为阳性。
先天性或外伤性髋脱位及臀中、小肌麻痹时阳性3．膝关节检查两踝能并拢但双膝分开者为膝内翻，又称“()形腿”两膝并拢而双踝分开者为膝外翻，又称“X形腿”正常膝关节的活动范围为0 °－150 °，被动活动可超伸5°－10 °屈膝足跟可接触臀部，活动时无声响如伸不直为屈曲挛缩，过度超伸为膝反张4．膝关节特殊检查 ：浮髌试验 怀疑关节内积液时，如以一手压迫髌上囊，将液体挤入关节腔内，另一手指反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动，也可感到下压时，髌骨触到股骨，松开时即浮起，此为髌骨加压研磨试验 向上、下、左、右推压髌骨，检查髌股关节软骨面是否光滑，有无摩擦音和疼痛当髌股关节退行忭变时，可触及粗糙捻米或捻砂样摩擦音，及疼痛5．踝关节及足的检查扁平足 正常人站立时，足的纵弓下方可插入一个手指轻度扁平足则足弓下降，手指不能插入，但足心尚未着地较重的扁平足则足心着地，纵弓消失，舟状骨明显向内隆起甚至接触地面，足呈外翻外展姿态，跟腱向外偏斜马蹄足 站立时仪以前足着地，跟腱有挛缩常因胫前肌瘫痪引起内翻足 站立或行走时，仅以足外侧负重，跟骨及跟腱向内侧偏移垂足常与内翻足合并存在外翻足 畸形与内翻足相反，足内侧纵弓下陷，跟骨及跟腱向外侧偏移，足内侧负重。
多因胫后肌瘫痪引起仰趾足 站立时以足跟负重，有时前足部不能着地足跟与足前部外形比例改变，足跟代偿性增宽变大常因腓肠肌及比目鱼肌瘫痪引起弓形足 足纵弓增高，跖骨头下垂，足底软组织异常缩短常继发于脊髓灰质炎的肌肉麻痹及脊柱裂患者肌肉骨骼系统检查纲要 神经系统检查一、颅神经 12对颅神经 颅脑病变的定位诊断二、运动功能 -肌张力肌张力—静休状态下的肌肉紧张度肌张力增高 肌肉坚实，伸曲肢体阻力增大 *痉挛状态—伸屈肢体时起始阻力大，终末突然减弱，称折刀现 象，为锥体束损害 *铅管样强直--伸屈肌的肌张力均增高 锥体外系损害肌张力降低 肌肉松软，伸曲时阻力减小，关节运动范围扩大见周围神经炎、前角灰质炎、小脑病变-不自主运动定义：意识清楚，随意肌不自主收缩产生的无目的的异常动作震颤 *静止性震颤 *意向性震颤舞蹈性运动 快速 无目的 不规则 不对称手足徐动 缓慢持续的伸展扭动共济运动 某组肌群协调一致运动完成某一个动作 主要组成 小脑功能 正常肌力 前庭神经平衡功能指鼻试验跟-膝-胫试验轮替动作闭目难立征三、感觉功能 浅感觉 *痛觉 *触觉 *温度觉深感觉 运动觉*位置觉 *震动觉复合感觉 *皮肤定位觉 *两点辨别觉 *实体觉 *体表图形觉四、神经反射-浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射-深反射反射程度分级(-) 反射消失(+) 反射减弱(++) 正常反射 肌肉收缩并导致关节活动(+++) 反射增强(++++) 反射亢进并伴非持续性阵挛(+++++) 反射明显亢进并伴持续性阵挛肱二头肌反射肱三头肌反射 桡骨骨膜反射膝反射跟腱反射Hoffmann征阵挛病理反射锥体束受损时大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用导致的异常反射Babinski征Oppenheim征Gordon征 脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高颅压等颈强直 Kemig征 .Brudzinski征五、自主神经功能 调节内脏、血管与腺体等功能眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验竖毛试验发汗试验其他 强调视诊的重要性重点讲解触诊的手法重点讲解两种叩诊方法各种叩诊音的特征强调听诊的注意事项重点讲解。
