ALK阳性肺腺癌脑转移个例诊治分析

ALK阳性肺腺癌脑转移个例诊治分析何冬云;王凤楠;邓秋华;黄丽燕;杨海虹【摘要】目的探讨KIT/PDGFRA基因扩增导致1例ALK阳性肺腺癌脑转移的临 床表现和治疗方法•方法报道KIT/PDGFRA基因扩增导致1例ALK阳性肺腺癌脑 转移的临床诊断与治疗•结果患者脑转移瘤手术组织采用第2代基因测序(NGS)方 法检测，结果示KIT和PDGFRA基因扩增治疗上克唑替尼联合KIT/PDGFRA酪氨 酸激酶抑制剂(TKI),获得良好疗效•结论ALK阳性肺腺癌患者脑转移发生机制尚未 明确，可以选择克唑替尼联合颅脑放疗或第2代ALK-TKI治疗•如患者治疗时单独 出现颅内进展，可行组织活检，明确分子病理状态，指导治疗.％Objective To investigate the clinical manifestations and treatment of a case of brain metastases in ALK-positive lung adenocarcinoma caused by KIT/PDGFRA gene amplification. Methods A case of KIT/PDGFRA gene amplification resulted in a brain metastasis of ALK-positive lung adenocarcinoma were reported with literature review. Results The surgical tissue of patients with brain metastases was detected by second-generation gene sequencing(NGS). The results showed that KIT and PDGFRA genes were amplified. Treatment with crizotinib in combination with KIT/PDGFRA tyrosine kinase inhibitor(TKI)has achieved good results. Conclusion The mechanism of brain metastasis in patients with ALK-positive lung adenocarcinoma is unclear. Crizotinib combined with brain radiotherapy or second-generation ALK-TKI therapy may be selected. Biopsy is feasible as intracranial progression.期刊名称】《广东医学》年(卷),期】2019(040)001【总页数】5页(P55-59)【关键词】KIT/PDGFRA基因扩增；ALK阳性;脑转移瘤;肺腺癌【作 者】 何冬云;王凤楠;邓秋华;黄丽燕;杨海虹【作者单位】 广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院 胸部肿瘤科, 广东 广州 510120;广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院 胸部肿瘤科, 广东 广州 510120;广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院 转化医学中心, 广 东广州 510120;广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院 转化医学中心, 广东广州 510120;广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院 胸部肿瘤科, 广东广州 510120【正文语种】 中 文【中图分类】 R739.41间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因阳性肺癌在非小细胞肺癌(NSCLC)中所占的比例 为2%~ 7%［1］，脑转移是最常见部位之一，初治患者发生率约30%。

目前ALK 融合基因阳性NSCLC的标准治疗是第1代ALK酪氨酸激酶抑制剂(TKI)克唑替尼， 但患者迟早会出现耐药60%的克唑替尼耐药患者会出现脑转移，获得性耐药机 制涉及ALK耐药基因突变、ALK基因扩增和旁路信号传导途径激活等，如合并继 发性干细胞生长因子受体(KIT)基因扩增［2-3］本文报道KIT/PDGFRA基因扩增导 致1例ALK阳性肺腺癌脑转移患者克唑替尼原发耐药，并对临床诊治进行分析1 病例资料 患者，男，29岁，因被发现左上肺肿物，于2015年11月20日入院，入院后行 纤维支气管镜肺组织活检，病理结果诊断肺黏液腺癌；经免疫组化染色（Roche ,VENTANA）证实为ALK融合蛋白阳性初步诊断：左肺腺癌T4N3M1 IV期（骨、 肝、脑、肾上腺、双肺）EGFR阴性、ALK（+）头颅MRI显示双侧额叶、顶叶及 右侧枕叶多发转移瘤（图1-A）患者口服克唑替尼1个月后，影像学检查示颅外病 灶均较前缩小，但颅内转移瘤无明显变化，疗效评估稳定（SD）后行脑转移瘤立 体定向放疗治疗（X刀治疗），中心剂量为16 Gy，放疗期间同时继续克唑替尼治疗 放疗后1个月，复查颅外病灶评估部分缓解（PR），但头颅MRI显示颅内转移瘤较 前增大，颅内病灶评估进展（PD）（图1-B）。

之后患者出现右侧身体运动障碍和抽搐 等表现，再行MRI检查显示“颅内转移瘤继续增大，合并出血”（图2-A）后于 神经外科行左侧额叶转移瘤切除术，术后病理结果示“转移性黏液腺癌”，采用第 2代基因测序（NGS）方法进行脑转移瘤组织基因检测，结果示ALK融合基因阴性， KIT（CN=8.4）和PDGFRA（CN=8.9）基因扩增，术后2周复查MRI示“左侧额叶转 移瘤切除术后改变，余颅内转移瘤继续增大增多，并合并出血"（图2-B）术后给 予克唑替尼联合KIT/PDGFRA-TKI（舒尼替尼）治疗，2周后患者症状明显好转，恢 复正常活动影像学检查示颅外病变SD和颅内转移瘤较联合用药前明显缩小（图 2-C），疗效评估PR 2个月后影像学检查示肺部原发肿瘤进展，颅内病灶稳定后肺部进展肿瘤行纤维 支气管镜肺活检术，术后病理示“肺黏液腺癌”，NGS组织基因检测结果仅有高 丰度的EML4-ALK融合基因后患者改口服第2代ALK-TKI色瑞替尼（450 mg/ 次，1次/d）联合舒尼替尼（37.5 mg/次，1次/d），治疗3个月后，颅外病变评估 PR，颅内病变评估SD但由于出现严重腹泻及厌食，剂量减少至色瑞替尼450 mg/次,隔天1次，舒尼替尼37.5 mg/次，隔天1次；症状缓解。

后患者每3个 月行影像学检查，临床持续缓解19个月，总生存时间27个月（末次随访时间 2018年3月）表1为患者治疗疗效评估表A:治疗前；B:治疗后；箭头：脑转移瘤病灶图1患者X刀治疗前后头颅MRI改变显像A:手术前颅内转移瘤继续增大，并合并出血；B:行左侧额叶转移瘤切除术后颅内转 移瘤继续增大增多，并合并出血；C:克唑替尼联合KIT/PDGFRA-TKI治疗2周后， 颅内转移瘤较用药前明显缩小；箭头：脑转移瘤病灶图2手术前后和服药后颅内转移瘤头颅MRI检查显像表1疗效评估表日期治疗缓 解时间2015年12月至2016年1月克唑替尼250 mg/次,1 次/d1个月2016年 1—2月克唑替尼250 mg/次,1次/d+脑转移瘤X刀治疗1个月2016年2—3月 左侧额叶转移瘤切除术1个月2016年3—5月克唑替尼250 mg/次,1 次/d+舒尼 替尼37.5 mg/次,1 次/d2个月2016年5—8月色瑞替尼450 mg/次,1 次/d+舒 尼替尼37.5 mg/次,1 次/d3个月2016年8月至2018年3月色瑞替尼450 mg/ 次，隔天1次+舒尼替尼37.5 mg/次，隔天1次19个月总体生存时间27个月2 讨论 2.1流行病学肺癌是全球发病率增长最快和病死率最高的恶性肿瘤， 5年生存率低 于15%，其中NSCLC占肺癌的80% ~ 85%，约70%患者确诊时已为晚期。

2007年ALK融合基因的发现是NSCLC靶向治疗的一个里程碑在NSCLC患者 中，有3%~5%的病例为ALK基因重排型，其中EML4-ALK融合基因最常见［1, 4］克唑替尼是首个获得批准的ALK第1代ALK-TKI，用于ALK阳性晚期 NSCLC —线治疗［5-8］目前全球已获批一线适应证的还有第2代ALK-TKI包括 色瑞替尼、艾乐替尼和Brigatinib第2代和第1代TKI最大的区别在于对脑转 移瘤控制的优劣性，患者口服克唑替尼治疗期间，多达60% 的患者会发生脑转移 ［9-10］其中部分患者表现为颅外病灶控制良好，而出现颅内唯一病灶进展克唑 替尼耐药时脑转移瘤高发可能原因：克唑替尼药物颅内渗透性差；肿瘤的异质性； 旁路途径激活等机制［11-12］2.2分子病理肺腺癌标本中，组织学形态特征为低分化、腺泡/印戒细胞的黏液型 或实性腺癌［13］, ALK融合蛋白检出率高达30% 一40%目前我国认证ALK融合 基因检测方法主要有3种：荧光原位杂交(FISH)、免疫组织化学(IHC)、逆转录酶- PCR(RT-PCR)NGS作为一种新的基因检测法，近几年逐渐走进临床除检测所 有ALK融合体外，NGS巨大优势是筛选新型ALK融合基因以及其他肺癌相关基 因突变、融合和扩增，例如由于未知旁路途径激活或肿瘤异质性导致ALK-TKI耐 药［14］,由于需要专业知识来分析和解析测序结果且测序需要大量DNA，并且由 于各个平台之间的差异，目前没有统一标准，使NGS运用受到一定程度的限制。

KIT基因扩增旁路激活可以导致克唑替尼继发性耐药，KIT基因和血小板衍生因子 受体A(PDGFRA)都位于染色体4q12同一位置，因此两者经常同时发生扩增本 例患者第1次耐药时颅内转移瘤组织中只有KIT/PDGFR基因扩增而没有ALK融 合基因表达；第2次耐药时颅外原发肺肿瘤进展组织只有ALK融合基因表达而没 有KIT/PDGFR基因扩增在ALK阳性的原发性肺癌和ALK阴性的转移瘤中曾报 道过ALK重排导致的肿瘤内异质性［15］,该患者可能存在肿瘤内异质性伴随 KIT/PDGFRA 基因扩增旁路途径激活，因此该例患者克唑替尼耐药原发性耐药时 因为出现KIT/PDGFRA 基因扩增驱动的脑转移瘤此类患者诊断极其困难，相对 传统的基因检测方法，NGS基因检测法更具优势，并且行多部位组织病理基因检 测，以明确分子病理在淋巴瘤中，ALK融合蛋白可通过激活JUN通路和转录因子Jun B(JUNB)上调 PDGFR的表达，但在NSCLC中无相似的病例报道［16］ALK阳性肺腺癌患者可 能伴有初发KIT/PDGFRA基因扩增，这类似结肠癌患者有微卫星不稳定性(MSI)或 染色体不稳定(CIN)途径的激活［17］。

染色体片段4q12的局部复发性扩增与原癌基因PDGFRA和KIT重叠，导致 3% ~ 7%肺腺癌患者同时出现PDGFRA和KIT扩增［18］但目前尚无临床数据支 持PDGFRA或KIT基因扩增是NSCLC患者致癌驱动基因在多形性胶质母细胞 瘤(GBM)和其他恶性脑肿瘤中，PDGF作为重要的肿瘤生长致癌驱动因子，并且这 些肿瘤中染色体4q12区域常有PDGFRA和KIT基因扩增［19］因此，我们推测 KIT或PDGFRA基因扩增可能是极少部分ALK阳性肺腺癌患者脑转移的致癌驱动 突变基因在ALK阳性肺腺癌脑转移瘤组织中检测到KIT/PDGFRA基因扩增，我们首次报道 KIT/PDGFRA基因扩增可能是一种罕见的ALK阳性肺癌脑转移瘤驱动基因突变， 并对克唑替尼原发耐药KIT/PDGFRA基因扩增但本例中我们无法确定KIT和 PDGFRA哪个是关键基因突变2.3临床表现ALK融合基因阳性多见于年轻、无/轻度吸烟史的肺腺癌患者［20］ 这类患者口服克唑替尼易出现早期耐药，颅内进展最常见值得注意的是，少数患 着出现囊性脑转移瘤(CBM)头颅MRI中观察到脑转移呈双侧多发，T2高信号， T1低信号，大多数病灶无血管源性水肿或增强，但通常在较大的病灶外周观察到 轻微的线性增强(囊性变)，可能与丰富的黏液蛋白形成相关［21-24］。

临床上，尽 管在接受克唑替尼时全身进展，即使没有CNS指导的治疗，CBM常无症状，但 随着时间的推移，CBM倾向于缓慢进展［22］，易合并脑出血该患者克唑替尼耐 药时，患者出现运动障碍和抽搐等中枢神经系统症状且头颅MRI示CBM增大合 并瘤内出血，并且放疗治疗效果不好此类患者我们要高度注意肿瘤异质性的问题， 因此手术切除可以达到迅速缓解症状和病理组织活检明确基因状态，指导下一步治 疗值得注意的是，临床上既往接受过或者仍在接受克唑替尼治疗的ALK阳性 NSCLC 患者，出现中枢神经系统症状并发症时，患者有可能出现软脑膜转移［25］ 该患者在□服克唑替尼联合KIT和PDGFRA 抑制剂后症状明显好转2.4 ALK阳性NSCLC脑转移治疗ALK阳性NSCLC患者，□服克唑替尼可获得良 好疗效，中位无疾病进展生存(PFS)时间为10.9个月，甚至长达13.6个月［26］ 尽管□服克唑替尼明显优于化疗，但约30%患者在□服克唑替尼3一6个月内出现 颅内病变进展，导致克唑替尼早期耐药一项回顾性研究分析了克唑替尼治疗 ALK阳性NSCLC脑转移患者的局限性［27］克唑替尼脑血药物浓度之比仅有 0.2%，在病程初期应该□服克唑替尼联合SRS放疗治疗可取得良好疗效。

初诊 ALK阳性肺腺癌脑转移患者也可以选择第2代或者第3代ALK-TKI(色瑞替尼、艾 乐替尼、Brigatinib劳拉替尼)靶向治疗，脑转移瘤控制良好甚至可以降低脑转瘤 的发生率对于重症或者复发脑转移瘤，首选放疗治疗本例患者出现2次克唑替尼耐药第1次耐药时，行脑转移瘤X刀治疗后颅内PD , 脑转移瘤术后NGS检测示KIT/PDGFRA基因扩增，后予克唑替尼联合舒尼替尼 治疗，患者症状明显改善临床上提示伴有KIT/PDGFRA基因扩增的肺腺癌脑转 移患者可能对SRS放疗治疗不敏感甚至抵抗耐药后转移部位局部治疗后继续使 用克唑替尼患者能否继续获益？其他药物或联合方案能不能有效控制颅内疾病进展？ Otterson等发现，患者在疾病进展后，继续□服克唑替尼治疗后病情仍可缓解 —项回顾性分析发现，30%伴有孤立脑转移且□服克唑替尼疗效欠佳的ALK阳性 NSCLC患者，可在放疗后继续□服克唑替尼可再获至少4个月以上的无疾病进展 期［28］因此，对于这类患者可继续服用ALK-TKI第2次耐药时，肺部增大肿瘤 再次活检，NGS组织基因检测结果仅有高丰度的EML4-ALK融合基因，改□服第 2代ALK-TKI色瑞替尼联合舒尼替尼，该患者长期生存获益。

目前上市的第2代ALK-TKI，虽然可以克服一代TKI部分早期耐药问题，但部分 患者仍出现获得性耐药克唑替尼耐药后如何选择其他TKI ?由于耐药后仍依赖ALK通路，应进行重复活检、精准定位，以制定个体化治疗方案由于肿瘤异质 性，ALK激酶区可能同时发生多种突变，也可能同时发生拷贝数扩增和点突变， 单个小块原发灶内就可能存在多种突变，提示临床上最好采用即时多点标本ALK 基因检测结果来指导治疗现3种新型 ALK-TKIs 正处于临床试验阶段： Brigatinib、Ensartinib与Lorlatinib，初步研究结果表明前景良好，可对抗二次 耐药突变总之，初诊无症状NSCLC脑转移患者，首选克唑替尼联合（或不联合）立体定向放 射外科（SRS）放疗初诊有症状或后期出现脑转移患者，可在克唑替尼基础上选择 局部治疗（手术或SRS放疗）；也可以一线选择二代ALK-TKI（色瑞替尼和艾乐替尼 等）治疗而对于早期颅内出现唯一进展病灶，我们应该积极手术活检，明确分子 病理状态，指导下一步治疗参考文献【相关文献】[1] Soda M, Choi YL, Enomoto M, et al. Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer[J]. Nature，2007，448(7153): 561-566.[2] Katayama R, Shaw AT, Khan TM, et al. Mechanisms of acquired crizotinib resistance in ALK-rearranged lung Cancers[J]. Sci Transl Med,2012,4(120): 120ra17.[3] Matikas A, Kentepozidis N, Georgoulias V, et al. Management of Resistance to Crizotinib in Anaplastic Lymphoma Kinase-Positive Non-Small-cell Lung Cancer[J]. 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