胸腰椎椎弓根置钉技术

历史v 1961年 Roy-Camille 椎弓根钉v 后路椎弓根途径内固定分为两大类 钉-板系统 钉-棒系统步骤清楚暴露v 准确定位v 定向定深v 开口v 直圆头探针刺入v C臂定位v 置钉一清楚暴露、传统后正中入路、椎旁肌间隙入路：腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、神经根管和侧隐窝型腰椎管狭窄症等大多数腰椎疾病该入路还特别适合在脊柱内固定取出及翻修的应用，可避开原后正中入路的瘢痕，解剖层次和骨性结构清晰一方面，由于椎旁肌覆盖椎板，因此不适合需椎板切除的胸腰椎手术，若使用该手术入路，不但损伤椎旁肌，而且也加大了手术操作的距离与难度；另一方面，椎旁肌间隙入路虽然保留了后柱的完整性，对稳定脊柱有重要作用，但也加大了安装椎弓根钉棒横连杆的困难，如果安装横连杆，正常解剖位置的椎旁肌无法回复到原来位置，增大了残腔量，对椎旁肌的机械损伤有待进一步研究因此，极不稳定的胸腰椎骨折需要安装横连杆，中央型腰椎管狭窄症、椎管内占位性病变等需要进行椎板切除者不适宜该手术入路浅表大肌群腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等深层的节段间小肌群回旋肌、棘间肌、多裂肌多裂肌起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走行止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。

椎旁肌间隙入路椎旁肌间隙入路两种入路术后椎旁肌椎旁肌间隙入路传统后正中入路两种入路椎旁肌病理组织切片图：椎旁肌间隙入路图：传统后正中入路传统后正中入路病理组织切片图：瘢痕组织形成图：脂肪组织浸润椎旁肌间隙入路优点v 有效恢复椎体高度和纠正后凸角度，v 与传统后正中入路相比，具有手术创伤小、出血量少、手术时间短v 不损伤椎旁肌v 减少术后腰背肌疼痛等优点二准确定位v 腰椎人字脊定位方法v Magerl进针定位法v 乳副突间凹v 胸椎Dick进针定位法v 术前线片正位：了解椎弓根的位置，初步定位侧位：了解椎弓根矢状面倾角腰椎人字脊定位方法椎弓根螺钉进钉点的确定 椎弓根螺钉进钉点的确定举例椎弓根螺钉进钉点的确定举例1.脊柱外科手术图谱腰椎Magerl进针定位法脊柱外科手术图谱腰椎Magerl进针定位法腰椎Ebraheim 等：等：L13椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3.9、2.8 和和1.4 mm 处；L4、L5 椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0.5 和和1.5 mm 处1.乳副突间凹宁上勿下，宁外勿内（腰椎）腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方，神经根在该处紧贴椎弓根，而且几乎没有移动的空间。

置钉单纯偏内或偏下，即使突破皮质一般情况下不会导致并发症，但不能偏内的同时又偏下乳副突间凹限于腰椎v 经典的“人字嵴法置钉有时候稍偏内和下这样是不安全的，所以我一般在选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点副突乳突凹，最理想的定位点v 乳副突间凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上关节突的下外方，副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷类似人字嵴，但还不完全一样v 总之，进钉点不是一个点，而是一个区域乳副突间凹举例图1：夹角：夹角：20.233.2度图2：深度：深度：0.753.22mm乳副突间凹举例2 胸椎后面观与腰椎后面观比较乳突上关节突；副乳横突胸椎椎弓根钉置入难点脊柱外科手术图谱胸椎Dick进针定位法胸椎进针点综合线片线片T11、T123 S1v 骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点v 骶骨上关节突恒定存在，右侧关节面相当5点处，左侧相当于7点处为螺钉进钉点三定向 椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好腰椎定向胸腰交界向内倾斜度胸腰交界向内倾斜度L2向内倾斜向内倾斜10度度L5向内倾斜向内倾斜15度度L1-4 与终板平行与终板平行L5前倾前倾10度度 胸椎定向胸椎从上到下内倾角逐渐减小胸椎从上到下内倾角逐渐减小向中线倾斜向中线倾斜710度度向头端倾斜向头端倾斜10-20度度需要提醒大家的是：胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下需要提醒大家的是：胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10-15，不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形，不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形态有关系。

态有关系S1v 方向与中线呈10，v 倾向尾侧的方向，对照X线片或C臂成像因人而异有时倾斜方向可达3040，锥钉一般不会落空AO脊柱手册S1的打法四 定深v 进针深度:椎体前后径的5080依据:螺钉进入椎体前后径的5080时获得最佳生物力学和安全性v 深度:一般胸椎40mm,上腰椎45mm,下腰椎50mm,当然主要以术前侧位X 片为主要参考值五 开口v 诀窍：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力进针方向要根据探针的结果来调整因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）v 经验方法：红色出血面将进钉点处骨皮质破开后，使用mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可以测量椎弓根钉的长度，这样的方法置入椎弓根钉，一般可保证钉位于椎弓根的中央，记住，一定要用克氏针的钝头v 手感很重要什么是手感？我觉得是一种技术你应用得十分熟练，发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。

手感是怎么来的呢？练！是练出来的六 术后C臂机透视正、侧位像11 七 如何预防并发症 你所认为的人字嵴顶点一定是人字嵴顶点吗，万一不是呢，万一你认错了呢万一横突骨折断裂了呢，万一关节突肥大呢？七 如何预防并发症 v 椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的换句话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上v 对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”v 术前多看片子，初步定位v 术中多透视总结v 掌握一种最熟悉、最有把握的方法v 不要盲从数据，不要太过于相信，否则会吃大亏v 每个个个体都不一样，手感和术中臂机进入椎体才是唯一选择谢谢。