医学课件：ICU心肺管理

ICU心肺管理外科及外科及ICU患者的特殊性患者的特殊性 两个极端：正常或功能障碍不显著的（如胸腹部两个极端：正常或功能障碍不显著的（如胸腹部手术）；严重疾患（如昏迷、气管插管呼吸机支手术）；严重疾患（如昏迷、气管插管呼吸机支持等）持等）治疗目的不同：外科患者以预防术后并发症，增治疗目的不同：外科患者以预防术后并发症，增加手术后生活质量为主；加手术后生活质量为主；ICU重症患者以预防疾病重症患者以预防疾病的并发症、姑息性治疗为主的并发症、姑息性治疗为主2ICU简介 ICU（intensive care unit）深切关怀单元 重症监护室专门收治危重病症的特殊单元对收治的危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中加强治疗和护理以最大限度确保病人的生存及随后的生命质量ICU物理治疗管理 心肺系统功能维持和改善 骨骼肌功能维持 神经系统功能优化 呼吸机撤离相关问题 参与重症患者评估ICU物理治疗管理 预康复治疗/支持治疗 ICU期间对症治疗 ICU后早期治疗/康复治疗ICU物理治疗师能力 掌握心肺病理生理学知识 掌握主要器官（心、脑、肾）功能监测和支持最佳措施 良好医患沟通、病情评估、临床推理能力 准确识别病情 提出合理诊疗计划 掌握干预技术及相关并发症呼吸系统监测 机械通气患者监测 病情、气道压、流量、容积波形人机同步、呼吸功增加、胸廓顺应性、气道阻力 呼吸肌功能监测 呼吸频率、潮气量、二氧化碳水平、最大肺容量、静态呼吸功能 肺力学 肺容量提高、肺收缩性的改善呼吸系统监测呼吸功评估 呼吸肌克服呼吸系统弹性阻力（肺组织、胸壁、腹腔）和非弹性阻力（气道阻力、流速）所做功总和。

包括克服任何呼吸机模式、人工气道、湿化装置阻力所功呼吸系统监测氧合作用监测 动脉血气分析-氧分压、二氧化碳分压、pH,提供代谢信息及呼吸情况pH7.35-7.45，PO260mmHg，PCO238度或10000或10cmH2O），NO，热湿交换器（HME）和缺氧性肺血管收缩（HPV）手法技术手法技术拍背和振动普遍用于危重患者，常与肺过度充气技术及体位转换技术联合使用危重患者注意血小板下降的水平，皮肤外伤和胸外伤分泌物排出分泌物排出-开放式开放式/闭合时吸引术闭合时吸引术 危重患者经常插管，常规肺内分泌物引流非常必要开放式引流技术:气管内导管与呼吸机脱离，置入一连接有负压的无菌导管患者在开放式吸引时不能通气，所以必须在15s内完成操作动作闭合式吸引术:把一根密封的导管与气管内导管相连，在气管内导管不和呼吸机分离的情况下完成吸引优点:低血氧饱和度和低肺容量的风险低经鼻/经口吸引和微型气管切开术 在咳嗽效力低或分泌物增多的患者，为避免插管，可进行经鼻或经口吸引微型气管切开术对分泌物滞留，咳嗽无力和不能耐受经鼻或口插管的患者意义重大气道加湿气道加湿 湿化:机械通气患者，湿化是必需的可减轻插管带来的一些副作用，如气管粘液运动降低和纤毛损伤。

滴入生理盐水:痰液粘稠时，为了降低分泌物粘度，在吸引前或吸引时向气管导管内滴入生理盐水体位体位 在危重患者中，体位改变有好的效果，也有副作用体位改变的效果 体位改变引起心血管变化，危重患者在物理治疗期间应严密监测体位性低血压运动运动被动被动/主动活动主动活动 在ICU病房，物理治疗师常用被动活动来维持昏迷和半清醒患者的关节活动度和肌肉张力，但目前其有效性的证据较少当患者能主动活动时，不推荐被动活动离床离床-坐位坐位 坐在床上，床沿和离床坐位可使膈肌下降增加功能残气量，促进气体的有效交换坐姿可提高患者的觉醒状态，增进医患交流起立床起立床 髋和/或膝部伸肌肌力下降导致患者不能站立，可选择把患者放在起立床上可增加每分通气量，且没有不利的血流动力学改变负重刺激可预防和治疗内科患者的骨质疏松目前没有证据表明使用起立床长期应用的益处站立和行走站立和行走 只要危重患者能胜任，站立和活动时理想的干预方法因为不活动可能损害直立反射，所以应监测血流动力学改变站立可以使插管，机械通气和腹部手术患者的潮气量，吸气流量和每分通气量，短期内得到改善在重症监护下缺乏主动活动（如倾斜，行走或离床而坐）的患者再次入ICU的风险增大。

长期依靠呼吸肌的患者每天进行康复运动可减少机械通气时间，改善患者功能状态活动的注意事项活动的注意事项呼吸训练呼吸训练-体位排痰训练体位排痰训练 体位相关训练：体位排痰训练 患者体位的摆放必须以满足患者临床治疗为前提，减少体液对于呼吸道的影响，改善患者的通气/血流比值根据患者肺部病变区域的不同而采用不同体位，靠重力作用使肺叶或肺段气道分泌物引流排出，也常与其他胸部物理治疗联合应用，特别是胸部叩拍和震动，最近也有采用排痰振动设备进行体位排痰治疗以替代物理治疗师的手法治疗5455肺的结构56不同肺段的引流体位方法部位右上叶尖段半坐卧位 右上叶后段斜俯卧左位 右上叶前段仰卧位，右侧后背垫高30 右中叶外侧段、内侧段仰卧位，右侧后背垫高45 右下叶内基底段左斜俯卧位，右前胸距床面3060，将床脚抬高 58不同肺段的引流体位右下叶前基底段仰卧位，右臀部垫高或将床脚垫高左上叶尖后段端坐位，上身略向前、向右倾斜左上叶前段仰卧位，左侧后背垫高 30左上叶上舌段、下舌段仰卧位，左侧后背垫高45，右侧垫高或将床尾抬高两侧下叶背段、后基底段膝胸位或俯卧位两侧下叶侧基底段健侧卧位，健侧腰部垫高，或将床脚抬高 59 基本的6种体位60肺上叶尖段患者取坐位，用一个枕头靠在床头61肺上叶尖后段 病人坐在舒适的椅子上或床边，俯身，双臂伸直抱枕头。

62左肺中叶和下叶 用数个枕头垫高髋部 治疗时间为5-10分钟 63右肺中叶和下叶的侧面右肺中叶和下叶的侧面用枕头垫高髋部治疗时间为5-10分钟64左和右肺下叶的后侧部左和右肺下叶的后侧部用枕头垫高髋部，重要的是胸部低于髋部治疗时间为5-10分钟 65左和右肺下左和右肺下叶的后侧部补叶的后侧部补充位充位 用枕头垫高髋部，重要的是胸部低于髋部 治疗时间为5-10分钟 66注意事项 饭前或饭后 2h进行，以避免呕吐根据临床情况，每天维持 13次 每次引流位置保持15min左右；5 min保持重力引流位，5min拍背或振颤，5min咳痰，直到将分泌物排出67注意事项 体位倾斜程度逐渐增加，防止分泌物大量涌出气管插管或气管切开的病人，注意固定，防治导管受压、闭塞、滑脱保护重症病人身上各种导管和伤口68注意事项 确保病人安全，但不增加病人心理负担评估病人的耐受程度，如出现心律失常、面色苍白、血压改变、呼吸困难、眩晕等，应立即停止并通知医生69 呼吸肌无力是主要决定因素 呼吸肌无力导致呼吸机依赖 呼吸机依赖加重呼吸肌无力70呼吸训练可增强健康个体呼吸肌肌力与耐力呼吸机依赖患者的呼吸训练呼吸机依赖（VD）患者的呼吸训练 最常采用吸气肌训练 训练方法：肌力训练与耐力训练 肌力训练增强肌肉力量 耐力训练增强肌力的持久性 训练形式：带机训练与脱机训练 带机状态下耐力训练 脱机状态下肌力训练、耐力训练71吸气肌肌力训练 通过呼吸训练器进行 阻力型训练器 压力型训练器7273 阻力型训练器 通过患者的流速以产生阻力 吸气负荷的大小受患者呼吸形式的影响 压力型训练器 预设吸气负荷 不因患者的吸气流速与呼吸形式的改变而改变 较阻力型训练器更有效74 患者的选择 有一定的理解力并能积极主动配合治疗 可耐受2小时自主呼吸试验 未通过2小时自主呼吸试验，可在严密监测的情况下鼓励患者大胆尝试75 训练负荷的选择 常用50%最大吸气压（MIP）作为训练负荷 有效刺激呼吸肌肉功能 防止加重呼吸肌疲劳 每周测量一次，便于根据训练效果随时调整训练负荷76 肌力训练的实施 尽量在上午实施 协助患者保持半卧位，床头至少抬高45 向患者说明训练目的，指导患者使用训练器 设置训练负荷 指导患者吸气并不断纠正其呼吸形式 每天完成4组训练，每组68次吸气 每组完成后进行CR-10评分，调整训练负荷 每周训练57天7778 注意事项 防止呼吸肌疲劳的发生 吸气负荷压力水平设为50MIP 允许患者根据自己的主观感受调整吸气负荷水平 每组训练间隙允许患者充分休息 保证患者夜间睡眠质量 夜间呼吸机参数的调节 保证训练的规律性、持续性并循序渐进 训练过程中与患者不断沟通79谢谢！。