动脉血气分析六步法-作者杜斌
动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）摘录翻译自：http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬 [ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] o如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 pH估测 [H+] (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血症 o通常这就是 原发异常 o记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 o你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2 ↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2 ↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2 ↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2 ↑ [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45） 异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3- ] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3- ] 升高 = ∆ PaCO2 /10± 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[ HCO3- ] 升高 = 3.5 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 代谢性碱中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( ∆ HCO3- ) 急性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降 = 2 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降 = 5 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ∆ PaCO2 / 10 ) o如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 o正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L o对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG约为 7 mEq/L） o如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 •.AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 •.怀疑中毒 oOSM间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) •.OSM间隙应当 < 10 [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系 o计算阴离子间隙改变（∆ AG）与 [ HCO3- ] 改变（∆ [ HCO3- ] ）的比值：∆ AG / ∆ [ HCO3- ] 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 •.如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 •.如果 ∆ AG / ∆ [ HCO3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 o记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步） 表1：酸碱失衡的特征 异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3- ↓PaCO2 ↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2 ↑呼吸性酸中毒↓PaCO2 ↑HCO3- ↑呼吸性碱中毒↑PaCO2 ↓HCO3- ↓ 表2：呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻•.上呼吸道•.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置 表3：呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进错误的机械通气设置 表4：代谢性碱中毒部分病因 低血容量伴 Cl- 缺乏oGI 丢失 H+： 呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失 H+： 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量o肾脏丢失 H+： 水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征）， 醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 表5：代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b 常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常：[ Cl- ]升高oGI 丢失 HCO3- 腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失 HCO3- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o肾小管疾病 ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA， 醛固酮抑制剂或缺乏， 输注 NaCl，TPN，输注 NH4+ 表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常特点部分病因呼吸性酸中毒 伴 代谢性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑• 心跳骤停• 中毒• 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒 伴 代谢性碱中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓• 肝硬化应用利尿剂• 妊娠合并呕吐• COPD过度通气呼吸性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑• COPD应用利尿剂, 呕吐• NG吸引• 严重低钾血症呼吸性碱中毒 伴 代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓• 全身性感染• 水杨酸中毒• 肾功能衰竭伴CHF或肺炎• 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒 伴 代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 • 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, NG吸引, 利尿剂等 [ 建议阅读文献 ] •Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c. •Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth ;56:247-256. •Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34. •Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.病例1以下两张图片很重要！病例2。
