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内科学教学课件:炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD)

文档格式:PPT| 73 页|大小 1.52MB|积分 20|2023-03-26 发布|文档ID:196144783
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  • 炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease,IBD)炎症性肠病:是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称,如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD)是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症,有终生复发倾向,包括两个独立的疾病,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)定 义 本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,目前认为由多因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染、免疫等因素病因和发病机制环境因素o 发达国家发病率持续增高o 吸烟能促进血栓形成,增加克罗恩病危险性,但能有预防UC的作用o 快餐食品增加CD,UC的发病率另过敏食物可能加重肠道反应遗传o 具有遗传倾向 IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群 CD发病率单卵双胎高于双卵双胎 与某些感染性肠病有临床症状相似之处(症状,病理)长期探索及可疑病原中,多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染:Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA,CD呈慢性肉芽肿性炎症,与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染:均未能作出实验动物模型(重复性差)多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素异常免疫反应(自身正常肠道菌丛)动物模型和试验证实:o 无菌状态下不致病或轻微损伤o 炎症病变常发生在细菌密集高的部位,该处细菌移居,阳性率达60%。

    肠腔其他部位正常菌群移位也增多,细菌滞留能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损认为IBD与免疫反应异常重要的关系(质和量)各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)UCCCA-IgG(结肠炎结合抗体)UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质:反应性氧化产物(RCMS)一氧化氮(NO)免疫因素精神因素 精神抑郁和焦虑,对本病的发生与复发可能有一定的影响认为精神因素可以是本病发作的诱因,也可以是本病反复发作的继发性表现IBD的发病机制 作用 肠道菌丛参与环境因子 遗传易感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)溃疡性结肠炎:病因未明的直肠和结肠炎性病变,病变限于大肠黏膜与黏膜下层,呈连续性弥漫性分布临床表现:反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄,多见于2040岁,男女发病率无明显差别病 理o病变部位:位于大肠,呈连续性弥漫性分布,多自直肠开始,逆行向近段发展,可扩展至全结肠甚至末段回肠,如果累及回肠末端,称为倒灌性回肠炎o病变早期:黏膜弥漫性炎症,可见充血、水肿、灶性出血,黏膜面呈弥漫性细颗粒状,组织变脆、触之易出血。

    有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等,病变主要在黏膜层与黏膜下层o病程中、晚期:大量肉芽肿组织增生,出现假性息肉,结肠变形缩短,肠腔变窄,少数可癌变临床表现o 起病多数缓慢,少数急性起病,偶见暴发起病o 病程呈慢性经过,发作期与缓解期交替,少数持续并逐渐加重o 诱因:饮食失调、劳累、精神刺激、感染等o 临床表现与病变范围、病型及病期有关p腹泻和粘液脓血便 原因:主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点:黏液脓血便(活动期重要表现)p腹痛:疼痛程度不一 部位:左下腹或下腹阵痛,可累及全腹 特点:隐痛,阵痛,有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠:持续性剧烈腹痛p其他:常有腹胀,食欲不振、恶心、呕吐等 消化系统症状 轻、中型者左下腹轻压痛,条状包块 重型和暴发型者:明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎体征体征体征活动期:低热或中等发热,重症或有合并症者 高热,心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等全身表现全身表现肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等,这些肠外表现可在结肠炎控制或结肠切除后缓解或恢复。

    骶髂关节炎、强制性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等肠外表现科与UC共存,与UC本身的病情变化无关按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型:初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性型根据病情严重程度分型轻型:腹泻4次/d以下,无全身症状,血沉正常中型:介于轻、重度之间,一般指腹泻4次/d以上,仅伴有轻微全身表现重型:腹泻6次/d以上,有明显粘液血便,T37.5,P90次/min,Hb100g/L,ESR30mm/h临床分型 根据病变范围分型:直肠炎 左半结肠炎(结肠脾曲以远)全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲已近或全结肠)根据病期可分为:活动期 缓解期临床分型并发症1.中毒性结肠扩张:多发生于暴发型或重症病人,毒血症明显,脱水、电解质紊乱,鼓肠,腹部压痛,肠鸣音消失,WBC X线腹部平片:结肠扩张,结肠袋消失可引起急性穿孔常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症:肠大出血发生率约3%,肠穿孔、肠梗阻,偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿实验室检查和其他检查1.血液检查:oHb:中、重度患者下降oWBC:活动期升高oESR及C反应蛋白:活动期之标志o血清白蛋白o水电解质失衡2.粪便检查:o常规检查:常有粘液、脓血便,镜检有RBC、WBC及 巨噬细胞o病原学检查:排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化实验室检查和其他检查3.自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 (抗中性粒细胞胞浆抗体)CD ASCA 5692 (抗酿酒酵母抗体)实验室检查和其他检查4.结肠镜检查,特征性病变有:黏膜血管纹理模糊、纹理或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着;病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅表溃疡;慢性病变常见黏膜粗糙、呈细颗粒状,可见假性息肉(炎性息肉)形成及桥状黏膜,结肠袋往往变钝或消失病理:见炎症表现,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化实验室检查和其他检查早期溃结 直肠早期(轻度)溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠,中度溃结 降结肠,中重度溃结 脾曲溃结 横结肠 5.X线钡剂灌肠检查:重型或爆发型病例不宜做钡剂灌肠 目的:确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现:黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状,以及见小龛影或条状存钡区,也可见多个小的圆形充盈缺损 结肠袋消失,肠壁变硬、肠管缩短、变细,可呈铅铅管状管状 息肉形成实验室检查和其他检查 临床有持续持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重,伴(或不伴)不同程度全身症状者,在排除排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎,具有上述结肠镜检查重要改变中至少一项结肠镜检查重要改变中至少一项及黏膜活检组织活检组织所见可诊断。

    即疑诊本病时应作下列检查:1多次粪便培养痢疾杆菌,涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查;2.乙状结肠镜或结肠镜检查,兼作黏膜活检,暴发型和重症患者可以暂缓检查;3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围,同时除外肠道其他疾病诊断步骤o 慢性细菌性痢疾o 阿米巴肠炎o 慢性血吸虫病o 大肠癌o 肠易激综合征o Crohn病鉴别诊断溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅,黏膜弥漫性充血、水肿,颗粒状、脆性增加病理改变 节段性全壁炎,有裂隙状溃疡,非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层,有浅溃疡、隐窝脓肿,杯状细胞减少治 疗:控制急性发作,黏膜愈合,维持缓解,减少复发,防治并发症药物治疗:氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶(SASP)奥沙拉嗪 美沙拉嗪糖皮质激素:对急性发作期有较好疗效,可用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的患者泼尼松 4060mg/d,分次口服,病情缓解后,逐渐递减至1015mg/d,可维持数月。

    减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐替代激素免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环孢素若病变局限于乙状结肠以下,可考虑灌肠治疗药物治疗对症治疗纠正水、电解质失衡输血改善贫血,输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养腹痛、腹泻对症处理,控制继发感染患者教育开展心理治疗强调休息、饮食和营养按医嘱服药及定期随访,不可擅自停药紧急手术指征:大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者择期手术指征:并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成,顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量,或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者手术治疗:Crohn病o Crohn病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病;o 病变多见于末段回肠和临近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,呈节段性或跳跃式分布;o 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻及体重下降为特点,可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害;o 有终生复发倾向,重症患者迁延不愈,预后不良1530岁多见,欧美多见,我国近年发病率逐渐增多病 理侵犯部位侵犯部位:回肠末段与临近右侧结肠者最多见,仅累及小肠及局限在结肠者病变累及口腔、食管、胃、十二指肠较少见。

    大体形态特点大体形态特点:1.病变分布呈节段性或跳跃性,而不呈连续性 2.粘膜溃疡的特点:早期呈鹅口疮样溃疡;随后溃疡增 大、融合,形成纵形溃疡和裂隙溃疡,将粘膜分割呈鹅卵石样外观;病变累及肠壁全层,肠壁变厚、肠腔狭窄组织学特点组织学特点:1.非干酪性肉芽肿,由类上皮细胞和多核巨细胞构成,可发生在肠壁各层和局部淋巴结;2.裂隙溃疡,呈缝隙状,可深达粘膜下层甚至肌层;3.肠壁各层炎症,伴固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集、粘膜下层淋巴增宽、淋巴管扩张及神经节炎等克罗恩病病变部位(阴影部分为病变部位)肠壁全层病变肠壁全层病变致肠腔狭窄,致肠腔狭窄,可发生肠梗阻可发生肠梗阻溃疡穿孔引起局部溃疡穿孔引起局部脓肿,或穿透至其脓肿,或穿透至其他肠段、器官、腹他肠段、器官、腹壁形成内瘘或者外壁形成内瘘或者外瘘纤维素渗出、瘘纤维素渗出、慢性穿孔均可引起慢性穿孔均可引起肠粘连肠粘连临床表现 不同病例差异较大,多与病变部位、临床类型、病期及并发症有关消化系统表现o腹痛:为最常见症状 部位:右下腹或脐周 发作特点:间歇性发作,痉挛性疼痛伴有肠鸣,餐后加重,排便后暂时缓解 如持续性腹痛、压痛明显,提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成o急腹症:可能是病变肠段急性穿孔所致o腹泻:为常见症状 原因:由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起 特点:间歇性发作,病程后期为持续性。

    糊状便,一般无脓血或粘液,病变涉及结肠下段或直肠者,可有黏液血便及里急后重o腹部肿块:约见1020患者,以右下腹与脐周为多见消化系统表现o 瘘管形成:因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管瘘管形成是Crohn病临床特征之一,分为内、外瘘o 肛门直肠周围病变:瘘管、脓肿形成及肛裂等病变,是部分病人首发症状消化系统表现全身表现o 发热:常见的全身表现之一,系由于肠道炎症活动或继发感染引起o 营养障碍:消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致o 急性发作期有水、电解质紊乱肠外表现 与UC的肠外表现相似,但发生率较高,部分病人有口腔黏膜溃疡、结节性红斑、杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、坏疽性脓皮病、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病临床分型临床类型:依疾病行为(B)可分为非狭窄非穿通型(B1)、狭窄型(B2)和穿透型(B3)以及伴有肛周病变(P)各型可有交叉或转化;病变部位(L):回肠末段(L1)、结肠(L2)、回结肠(L3)和上消化道(L4);严重程度:根据CDAI区分疾病活动期与缓解期、估计病情严重程度和评定疗效。

    并发症o 肠梗阻:最常见o 腹腔内脓肿o 吸收不良综合征o 急性穿孔、大量便血:偶见o 中毒性结肠扩张:罕见o 癌变:1%o 肠外并发症:胆石症、尿路结石、脂肪肝实验室和其他检查 贫血,Hb,活动期WBC,ESR,血清白蛋白,大便OB试验(+)影像学检查:影像学检查:目的:确定病变性质、部位和范围,了解病变严重程度CTCT或或MRIMRI肠道显像肠道显像:内外窦道形成、肠腔狭窄、肠壁增厚、强化,形成“木梳征”和肠周脂肪液化等钡剂造影及钡剂灌肠造影及钡剂灌肠:黏膜皱襞粗乱,纵行溃疡或裂沟,鹅卵石征,假性息肉,多发性狭窄,瘘管形成等征象,病变呈节段性分布可见跳跃征、线样征 结肠镜检查结肠镜检查:1、节段性、非对称性分布2、见纵行或阿弗他溃疡,溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征:纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟,将残存的黏膜分割成许多小块,由于黏膜下病变使黏膜稍隆起,表面呈半球型,周围有溃疡包绕,呈大小不等结节3、肠腔狭窄、肠壁僵硬,炎性息肉,病变肠段之间黏膜外观正常活检:非干酪坏死性肉芽肿横结肠回盲部降结肠直肠乙状结肠诊断标准 对慢性起病、反复发作性右下腹痛或脐周痛、腹泻、体重下降,特别伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肛瘘、肛周病变、发热等表现者,应考虑Crohn病。

    Crohn病主要根据病史、影像学、结肠镜检查及病理进行综合分析作出临床诊断但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤WHO标准:非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变,伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变,有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊;加上之一者可确诊;加上中的两项,也可确诊临床诊断标准o典型的临床表现:反复发作的右下腹或脐周疼痛,可伴有呕吐、腹泻或便秘阿弗他口炎偶见有时腹部可出现相应部位的炎性肿块可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症可伴有或不伴有系统性症状,如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等oX线表现:有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布CT可显示肠壁增厚的肠襻,盆腔或腹腔的脓肿o内镜检查:可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡,周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑,若同时具备1和2或3,临床可拟诊为本病太原标准:太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准1、肠壁和肠系膜淋巴结非干酪样坏死2、镜下特点 节段性病变,全壁炎;裂隙状溃疡;黏膜下层高度增宽(水肿,淋巴管、血管扩张,纤维组织、淋巴组织增生等所致);淋巴细胞聚集;结节病样肉芽肿确诊:具备1和2项下任何四点可疑:基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准鉴别诊断o 需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别o 特别注意:急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别o 肠结核:最重要Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见治 疗目的:控制病情活动、维持缓解及防治并发症1.活动期 氨基水杨酸制剂:作用:抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基,降低肠上皮通透,减轻肠道炎症SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者,美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放,适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。

    控制轻、中度者有一定疗效特别是对结肠Crohn病人为首选药物 糖皮质激素:适用活动期,特别是以小肠病变为主、有肠外表现者不能防止复发,病情缓解后递减维持免疫抑制剂:适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例,可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)疗程 12年,可使病情改善或缓解 副反应:白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤 环孢素抗菌药物:奎诺酮类、硝基咪唑类等,短期用生物制剂:英夫利昔单抗是一种抗TNF-的人鼠嵌合体单克隆抗体,促炎性细胞因子的拮抗剂,重复治疗可取得长期缓解治 疗2.缓解期用5-ASA或糖皮质激素取得缓解用5-ASA维持缓解免疫抑制剂取得缓解用相同剂量免疫抑制剂维持缓解英夫利昔单抗取得定期使用英夫利昔单抗维持缓解治 疗对症治疗:纠正水电解质平衡紊乱;贫血者输血、低蛋白输蛋白饮食调理和营养补充,补充多种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者,全胃肠外营养酌情使用止泻药,合并感染者静脉途径予抗生素治 疗患者教育:必须戒烟开展心理治疗强调休息、饮食和营养按医嘱服药及定期随访,不可擅自停药治 疗手术治疗:手术后复发率高,长期用药预防复发手术适应证:限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。

    治 疗预后多数反复发作、迁延不愈,其中部分患者因出现并发症而手术治疗,预后较差复习思考题1.什么是炎症性肠病?2.溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同?3.炎症性肠病的诊断依据和治疗原则4.世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准5.溃疡性结肠炎的临床表现有哪些?。

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