糖尿病酮症酸中毒病人护理查房,轮转护士精要

急诊科轮转护士：王芬玲 王丽芬 樊文婷 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房目的：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以为主要表现的临床综合症酮症酸中毒定义：DKA诱因诱因急性感染胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤、手术、妊娠、分娩胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗胰岛素泵使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快DKA发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒DKA临床表现：临床表现：三多一少三多一少症状加重；症状加重；糖尿病症状加重糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。

烦渴、尿量增多、疲倦乏力等消化系统症状消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐食欲不振、恶心、呕吐呼吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）神志状态神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，神萎糜渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷甚至昏迷脱水症状脱水症状 脱水量超过体重脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等如脱水量达到体重粘膜干燥，眼球下陷等如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷血压下降、四肢厥冷特殊表现特殊表现 腹痛腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意部痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

低热低热 白细胞升高白细胞升高DKA实验室检查实验室检查血糖血糖：一般在一般在16.733.3mmol/L，甚至更高甚至更高血酸度（代偿期：血酸度（代偿期：pHpH正常范围；失代偿期：正常范围；失代偿期：pH7.35pH40ml/h，补；尿量，补；尿量40ml/h，不补，不补 3）治疗前高于正常或尿量）治疗前高于正常或尿量33.3mmol/L33.3mmol/L立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；保持气道通畅查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗NS 500ml ivgttNS 500ml ivgtt NS 50ml+RI50U 5ml/hNS 50ml+RI50U 5ml/h静脉泵入静脉泵入 04:20 P04:20 P：111111次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：112/58mmHg 112/58mmHg 血糖血糖27.6mmol/L27.6mmol/L，血常规回报白细胞：，血常规回报白细胞：20.7020.7010109 9/L,/L,复查生化，尿常规，酮体复查生化，尿常规，酮体2+2+，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶159.30U/L159.30U/L,谷谷氨酰转肽酶氨酰转肽酶244.40U/L244.40U/L，尿素氮，尿素氮10.27mmol/L10.27mmol/L，肌酐，肌酐85.2umol/L85.2umol/L，GLU33.80mmol/LGLU33.80mmol/L，COCO2 21.5mmol/L1.5mmol/L 遵遵医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。

医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性NS 250ml+NS 250ml+头孢唑肟钠头孢唑肟钠4g ivgtt ivgtt RIRI泵入调为泵入调为4ml/h4ml/h NS 500ml+10NS 500ml+10kcl1.5kcl1.5g g ivgtt ivgtt06:20 06:20 血糖血糖14.9mmol/L,14.9mmol/L,RIRI泵入调为泵入调为3ml/h3ml/h07:00 07:00 血糖血糖10.1mmol/L,10.1mmol/L,RIRI泵入调为泵入调为1.5ml/h1.5ml/h08:10 08:10 血糖血糖9.5mmol/L,9.5mmol/L,停泵，停泵，NS 500ml+RI8U ivgtt,NS 500ml+RI8U ivgtt,尿量共尿量共500ml500ml10:40 10:40 血糖血糖10.8mmol/L10.8mmol/L13:30 13:30 血糖血糖8.8mmol/L 8.8mmol/L NS 250ml+NS 250ml+丹红丹红30ml ivgtt30ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt16:30 16:30 血糖血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L,COAA 250ml ivgttCOAA 250ml ivgtt 5 5GS500ml+GS500ml+一组能量一组能量 ivgttivgtt17:30 T:36.517:30 T:36.5 P:90P:90次次/分分 R:17R:17次次/分分 BP:125/68mmHg,BP:125/68mmHg,测末梢血糖测末梢血糖16.8mmol/L,16.8mmol/L,遵医嘱停心电监护，转入内分泌科遵医嘱停心电监护，转入内分泌科继续治疗。

继续治疗P1 P1 低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关 I1 I1 1)卧床休息,吸氧,专人守护2)迅速建立静脉通路,双管补液3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因4)随时监测生命体征和血糖变化5）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现O1 O1 患者呼吸频率变慢，呼吸形态恢复正常患者呼吸频率变慢，呼吸形态恢复正常6.主要护理问题主要护理问题P2 P2 有体液不足的危险：与血糖升高、尿渗透增高有关有体液不足的危险：与血糖升高、尿渗透增高有关I2 I2 1)立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入2)鼓励病人主动多饮水,特别是发生呕吐、严重感染、腹泻时应保证足够的水分3)准确记录出入量O2 O2 病人主诉口渴缓解病人主诉口渴缓解P3 P3 活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关I3I3 1)积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱2)把病人经常使用的物品放在其伸手可及处3)必要时协助病人自理4)给予心理支持和鼓励O3 O3 病人表示活动时能够耐受病人表示活动时能够耐受。

P4 P4 知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及DKADKA的预防和自我的预防和自我护理有关护理有关 I4I4 增加对疾病的认识2)掌握自我监测方法3)提高自我护理能力O4 O4 在护士的正确指导下，在护士的正确指导下，患者知道如何预防患者知道如何预防DKADKAP5 P5 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关下降、长时间卧床等因素有关I5I5 1）当血糖下降，神志转清后，可给予流质或半流质糖尿病饮食以满足机体的需要量，增强皮肤弹性2）穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生3）注重保暖，避免烫伤4）保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染O5 O5 病人皮肤完好未发生压疮病人皮肤完好未发生压疮P6 P6 有并发低血糖的危险：与持续泵入胰岛素、不能进食有关；有并发低血糖的危险：与持续泵入胰岛素、不能进食有关；I6 I6 1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖2）控制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。

3）告知低血糖的相关表现4）定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的泵入速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理O6O6 患者无低血糖表现患者无低血糖表现7.7.该患者转运过程中的注意事项该患者转运过程中的注意事项1 1）转运前要保证生命体征平稳转运前要保证生命体征平稳2 2）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3 3）必要时吸氧必要时吸氧4 4）保持静脉通畅保持静脉通畅5 5）必要时心电监护必要时心电监护6 6）途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及）途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化周围循环等病情变化8.健康宣教健康宣教1、慎起居，注意防寒保暖2、合理控制饮食，多饮水，饮食定时定量有规律，多吃绿叶蔬菜、豆类、低脂肪、富含蛋白质的食物，禁食高糖、高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等3、坚持长期而有规律体育锻炼，一般采用需氧运动，步行、打太极、骑自行车、健身操、家务劳动等，活动前必须有少量进食，活动量不宜过大，时间不宜过长，以1530 min为宜4、注意个人卫生，预防感染糖尿病病人抵抗力下降，易合并感染，应定时擦身、沐浴，保持皮肤清洁。

5、保持良好的情绪，指导家属配合患者调节情绪6、合理用药 （1）按时服药，不能随意增减2）应用降糖药时，随身携带甜点，在出现头昏、心悸、多汗、饥饿等低血糖反应时立即服用7、定期自我监测（1）有规律的监测血糖，定期监测体重、糖化血红蛋白、眼底等2）定期门诊复查，外出时随身带糖尿病治疗情况卡及联系方式急诊处理1.提问提问：低血糖有哪些临床表现？回答：回答：由多种原因导致血糖值2.8mmol/L引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖等，症状严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转2.提问提问：胰岛素的分类？回答：回答：超短效胰岛素：起效时间1015min，峰值时间12h，作用时间46h；短效胰岛素：1560min，峰值时间24h，作用时间58h；中效胰岛素：起效时间2.53h，峰值时间57h，作用时间1316h；长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间23h，无峰值时间，作用时间24h。