急危重症病人护理病历

附件 4：中央电大护理专业本科急危重症病人护理病历科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日—时一．一般资料姓名 性别 □男□女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式□公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其彳 资料来源 □病人□家属 □其他 入院方式 □步行□扶行□轮椅□平车入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉+现病史） 既往史 □无□有□糖尿病—年□高血压—年□冠心病—年□脑血管病—年□其他 家族史 □无□有 过敏史 □无 □有 药物 食物 其彳 嗜 好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其彳 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）平时近2天食欲食量体重嗜好其他1.饮食情况 3.大便情况平时近2天次数性状颜色其他平时近2天时间质量药物其他5．睡眠情况平时近2天量种类其他2．饮水情况 4．小便情况平时近2天次数量颜色尿管其他平时近2天独立协助依赖其他6．自理情况8. 精神情绪 □稳定□焦虑□紧张 □恐惧□其他 9. 对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解（□希望了解 □不希望了解）三. 与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规 □血生化 □ ECG □ x — ray □其他 四. 身体评估生命体征T°C P次/分R次/分BPmmHg一般状态发育□正常□异常营养□正常□异常体位□自主□被动□强迫神志□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查□合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整□不完整压疮（部位及程度）-.其他护理诊断相关体征、伤口、引流等 五. 主要治疗与护理1. 主要治疗（原则与药物/手术名称） 2. 主要护理（医嘱内容） 护理计划单姓名 科室 床号 住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名。