（优质医学）高尿酸血症

高尿酸血症诊治进展高尿酸血症诊治进展 1 高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricemia) 定义：血尿酸水平 男性 416umol/L (7.0mg/dl) 女性 357umol/L (6.0mg/dl) 绝经后女性达男性水平 尿酸尿酸1mg/dl=59.48umol/l 2 发病高峰年龄： 男 4050y；女 60y 性别： 男 ：女 720：1 地理分布： 世界范围内发病 遗传相关性： 遗传性酶异常/遗传性尿酸排泄障碍 环境因素： 饮食习惯，药物影响 概概 况况 Exp Gerontol, 2008, 43(4):347-52 3 20.9%16.6%14.4%12.6%12.0%11.1%7.2%2.2%52.9%高尿酸高尿酸,9.8%痛风痛风,4.8%0%20%40%60%高血压高血压CVD高胆固醇高胆固醇中心性肥胖中心性肥胖贫血贫血DM高甘油三酯高甘油三酯高尿酸高尿酸CVA痛风痛风肾结石肾结石中华肾脏病杂志，2008 上海城市社区人群疾病发生率上海城市社区人群疾病发生率 上海市长宁区江苏街道常住居民上海市长宁区江苏街道常住居民 2554例例 4 肾内科门诊患者主要伴发肾内科门诊患者主要伴发/ /并发疾病并发疾病 number64(3.5%)68(3.7%)169(9.3%)217(11.9%)301(16.5%)476(26.0%)550(30.1%)922(50.4%)1828(100%)0400800120016002000TotalHypertensionHyperlipidemiaHyperuricemiaHyperglycemiaAnemiaCVDCVATumorcomorbiditiesTotalHypertensionHyperlipidemiaHyperuricemiaHyperglycemiaAnemiaCVDCVATumor2004年年10月月 12月月 1828例，男例，男/ 女：女：661/1167例例 5 肾脏科住院肾脏科住院CKD患者血尿酸水平患者血尿酸水平 2006年，多中心，肾内科住院患者1806例 高尿酸血症，占48.0% (865/1806例) 其中： 男性416例，占男性患者总数的46.0%； 女性449例，占女性患者总数的50.1%； p值0.05 6 0 0100100200200300300400400500500600600CKD1期CKD1期CKD2期CKD2期CKD3期CKD3期CKD4期CKD4期CKD5期CKD5期CKD1期期 Vs CKD2期期 p0.001；CKD2期期 Vs CKD3期期 p416umol/L，无肾脏损害 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性关节炎 高尿酸性肾病 11 血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸（血尿酸（mg/dl） 痛风年发病率（痛风年发病率（%） 10.0 70.2 12 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 起病急骤，首次发作多在半夜 常侵犯第一蹠趾关节，红肿热痛、运动受限 可伴发热、白细胞增多、血沉快等感染征象 持续约320日，症状逐渐消失，关节肿退，功能恢复，进入痛风间歇期 呈周期性发作模式 13 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎:关节红肿关节红肿 14 急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎： 关节肿胀关节肿胀 15 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 促发因素促发因素 酗酒酗酒 劳累过度劳累过度 过冷过冷 局部外伤局部外伤 激动激动 进食富含嘌呤的食物进食富含嘌呤的食物 16 痛风石及慢性关节病变痛风石及慢性关节病变 尿酸钠在血中的溶解点为6-7mg/dl，pH7时可溶性为pH5时的20倍 针样锐利的尿酸钠结晶，沉积于组织引起慢性异物反应多核的异体肉芽肿 痛风石出现的部位按频率依次为耳轮、手、足、肘、膝、眼睑、鼻唇沟 皮下较大的痛风石导致关节畸形、关节纤维化 17 痛风石痛风石 18 慢性痛风性关节炎：关节畸形慢性痛风性关节炎：关节畸形 19 高尿酸性肾病高尿酸性肾病 尿酸盐性肾脏病尿酸盐性肾脏病 尿酸性肾结石尿酸性肾结石 急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 定义：定义：指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于肾组织引起的肾脏损害肾组织引起的肾脏损害 20 尿酸盐性肾脏病 起病隐匿起病隐匿 平均发病年龄平均发病年龄55岁，岁， 男女之比男女之比 20：1， 女性多于绝经期后发病女性多于绝经期后发病 以肾间质病变为主以肾间质病变为主 21 尿酸盐性肾脏病 早期早期表现有镜下血尿或轻度间歇性蛋白尿表现有镜下血尿或轻度间歇性蛋白尿，以小以小分子蛋白尿为主分子蛋白尿为主，可有反复尿感可有反复尿感、白细胞尿白细胞尿 后期后期出现尿浓缩功能受损出现尿浓缩功能受损，夜尿增多夜尿增多，GFR下降下降，进入终末期肾衰进入终末期肾衰 22 尿酸性肾结石尿酸性肾结石 尿酸是弱酸（尿酸是弱酸（pK5.75） 尿尿pH=6.75 91%呈呈尿酸盐尿酸盐形式存在形式存在 尿尿pH=4.75 91%以以尿酸尿酸形式存在形式存在 尿酸的溶解度较尿酸盐低尿酸的溶解度较尿酸盐低 当当pH，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸的过饱和，高有机质核心存在即可形成结石的过饱和，高有机质核心存在即可形成结石 23 尿酸性肾结石尿酸性肾结石 尿酸结石尿酸结石 沉积于肾小管间质部位沉积于肾小管间质部位血尿血尿 阻塞输尿管阻塞输尿管肾绞痛肾绞痛 梗阻尿路梗阻尿路继发性尿路感染继发性尿路感染 24 形成尿酸结石的形成尿酸结石的 三个主要危险因素三个主要危险因素 高尿酸血症高尿酸血症 酸性尿酸性尿 脱水尿浓缩脱水尿浓缩 25 急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病、肿瘤化放疗期大量细胞破坏肿瘤化放疗期大量细胞破坏，核酸分解核酸分解，化疗药物阻滞回收利用途径化疗药物阻滞回收利用途径，形成极形成极高的尿酸血症高的尿酸血症 持续癫痫发作引起缺血性肌细胞损伤持续癫痫发作引起缺血性肌细胞损伤导致高尿酸导致高尿酸 酒精中毒等引起高乳酸血症及酒精中毒等引起高乳酸血症及DM酮症酸中毒在酮症酸中毒在近曲管竞争抑制尿酸分泌而近曲管竞争抑制尿酸分泌而引起血尿酸急剧升高引起血尿酸急剧升高 26 急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积内沉积阻塞双侧输尿管阻塞双侧输尿管发生阻塞性肾病发生阻塞性肾病 使尿液突然减少发生使尿液突然减少发生少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭 27 实验室检查实验室检查 血尿酸测定血尿酸测定 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高高，通常采用通常采用尿酸酶法尿酸酶法测定测定 男性男性416mmol/L（7mg/dL），女性女性357 m mmol/L（6mg/dL） 具有诊断价值具有诊断价值。

28 实验室检查实验室检查 尿尿酸含量测定尿尿酸含量测定 低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天后天后， 24小时尿尿酸排泄量小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型为尿酸生成过多型（约占约占10%） 600mg提示尿酸排泄减少型提示尿酸排泄减少型（约占约占90%） 正常成人男性正常成人男性600mg/24h（3.54 mmol/L） 29 诊断要点诊断要点 痛风性关节炎痛风性关节炎 伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功能减退眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功能减退 肾活检提示肾小管间质病变肾活检提示肾小管间质病变 原发性高尿酸性肾病的诊断确立原发性高尿酸性肾病的诊断确立 30 防治防治 尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是防治高尿酸性肾病的关键防治高尿酸性肾病的关键 本病的防治主要包括关节炎防治和肾病的防治本病的防治主要包括关节炎防治和肾病的防治二个环节二个环节 31 ( () )痛风性关节炎急性发作期治疗痛风性关节炎急性发作期治疗 患肢抬高使关节休息患肢抬高使关节休息 尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗 不开始不开始使用降低血尿酸的药物，因组织中尿酸使用降低血尿酸的药物，因组织中尿酸盐外移可引起痛风再发盐外移可引起痛风再发 32 非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDs） 机制：机制：抑制抑制环氧化酶环氧化酶（COX) )活性阻止前列活性阻止前列腺素的合成而起到抗炎止痛作用腺素的合成而起到抗炎止痛作用 COX-1催化合成的前列腺素为催化合成的前列腺素为生理性生理性 COX-2催化合成的前列腺素为催化合成的前列腺素为炎性介质炎性介质 副作用：副作用：胃肠反应胃肠反应、影响肾血流影响肾血流、阻止血栓阻止血栓素生成使素生成使PLT聚集功能减退聚集功能减退、肝损肝损、皮疹皮疹 33 常用常用NSAIDs 吲哚美辛（吲哚美辛（Indomethacin) 25mg tid po) 25mg tid po 芬必得芬必得( (Ibuprofen缓释胶囊缓释胶囊)300)300mg bid pomg bid po 双氯芬酸（双氯芬酸（Diclofenac 扶他林）扶他林）5050- -150150mg/dmg/d 美洛昔康（美洛昔康（Meloxican莫比可莫比可） 7.57.5mg/dmg/d COX-2抑制剂抑制剂 依托考昔（依托考昔（etoricoxib 安康信）安康信）120mg/d COX-2抑制剂抑制剂 34 秋水仙碱（秋水仙碱（Colchicine） 微管毒素，有特效微管毒素，有特效 抑制抑制C5a和白三烯和白三烯B4，抑制多形白细胞抑制多形白细胞的趋化性、增殖和吞噬尿酸盐晶体，抑的趋化性、增殖和吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸释放，减少尿酸盐析出制溶酶体和乳酸释放，减少尿酸盐析出 35 服用方法服用方法 首次剂量首次剂量1mg，以后每以后每12小时小时0.5mg，症症状在状在612小时内减轻小时内减轻，2448小时内控制小时内控制 低剂量低剂量（如如0.5mg Bid）对部分患者有效对部分患者有效，不良反应明显减少不良反应明显减少，但起效较慢但起效较慢 24小时总量小时总量77钙盐易沉积）钙盐易沉积） 常用碳酸氢钠（常用碳酸氢钠（SB）36 g/d 41 尿酸性肾病的饮食治疗尿酸性肾病的饮食治疗 各类食物嘌呤含量表（每百克）各类食物嘌呤含量表（每百克） 第一类第一类（015mg）第二类第二类（15150mg）第三类第三类（150mg）蔬菜蔬菜 水果水果蜂蜜蜂蜜 糖甜点糖甜点鱼卵鱼卵 鱼精鱼精鱼子酱鱼子酱 蛋类蛋类果酱果酱 乳酪乳酪奶油奶油 脱脂奶脱脂奶面筋面筋 核果核果面条面条 米饭米饭菠菜菠菜 花生腰果花生腰果豆豆 豌豆豌豆扁豆扁豆 麦片麦片麦芽麦芽 海产鱼类海产鱼类鸡肉鸡肉 鸭肉鸭肉鸽肉鸽肉 猪牛羊肉猪牛羊肉肉汁肉汁 肉精肉精浓汁汤浓汁汤 内脏内脏香肠香肠 火腿火腿龙虾龙虾 沙丁鱼沙丁鱼小鱼干小鱼干 猪脑猪脑芦笋芦笋 香菇香菇42 使用降尿酸药物的指征：使用降尿酸药物的指征： 急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等变、并发尿酸性肾石病等 治疗目标：治疗目标： 使血尿酸使血尿酸6mg/dl，以减少或清除体内沉，以减少或清除体内沉积的积的MSU晶体晶体 降低尿酸药物的应用降低尿酸药物的应用 43 降低尿酸药物的应用降低尿酸药物的应用 尿酸合成抑制剂尿酸合成抑制剂 尿酸促排药尿酸促排药 应在急性发作平熄至少应在急性发作平熄至少2周后，小剂量开始逐渐加量周后，小剂量开始逐渐加量 44 尿酸合成抑制剂尿酸合成抑制剂 别嘌呤醇（别嘌呤醇（Allopurinol） 竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿酸生成减少，抑制痛风石酸生成减少，抑制痛风石 本药半衰期长（本药半衰期长（28小时），对肾衰患者同样奏小时），对肾衰患者同样奏效，效，肾功能不全时，别嘌呤醇应适当减量肾功能不全时，别嘌呤醇应适当减量 45 别嘌呤醇（别嘌呤醇（Allopurinol） 剂量：剂量：100300mg/d 副作用：胃肠道刺激副作用：胃肠道刺激、腹泻腹泻、脱发脱发、骨髓抑骨髓抑制制、肝功能损害肝功能损害、急性间质性肾炎急性间质性肾炎 0.4%患者可有严重高敏性反应综合征伴有患者可有严重高敏性反应综合征伴有肾功能衰竭肾功能衰竭，肝炎和严重表皮松解坏死肝炎和严重表皮松解坏死 46 剥剥脱脱性性皮皮炎炎 47 尿酸促排药尿酸促排药 阻止肾小管对尿酸重吸收阻止肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸的排泄增加尿酸的排泄 应用指征：应用指征： 有痛风石或尿酸盐沉积的有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者线证据者 经饮食控制血尿酸仍在经饮食控制血尿酸仍在430umol/L以上者以上者 痛风关节炎每年频繁发作者痛风关节炎每年频繁发作者 48 尿酸促排药尿酸促排药 Ccr600mg不宜不宜使用尿酸促排药使用尿酸促排药 因肾小管内尿酸浓度过高易形成尿酸结晶堵塞因肾小管内尿酸浓度过高易形成尿酸结晶堵塞肾小管而加重肾病肾小管而加重肾病 碱化尿液并保持尿量碱化尿液并保持尿量 慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用 49 苯溴马隆（苯溴马隆（Benzbromarone） 强有力的尿酸促排药强有力的尿酸促排药 半衰期长（半衰期长（1213小时），口服小时），口服1次次/天天 显效快，给药显效快，给药68天可使血尿酸降至正常天可使血尿酸降至正常 50 苯溴马隆（苯溴马隆（Benzbromarone） 初始剂量初始剂量2550mg/d，最大剂量最大剂量100mg/d 副作用：偶有腹泻副作用：偶有腹泻、胃部不适胃部不适、恶心等消化系恶心等消化系统症状；肾绞痛统症状；肾绞痛、皮疹皮疹、肝酶升高肝酶升高 轻中度肾功能不全者可用轻中度肾功能不全者可用，GFR654mmol 经饮食控制仍血尿酸经饮食控制仍血尿酸535umol/L 有明显家族史者有明显家族史者 亦需服用别嘌呤醇治疗使血尿酸维持正常水平亦需服用别嘌呤醇治疗使血尿酸维持正常水平 57 （五）继发性高尿酸血症的防治（五）继发性高尿酸血症的防治 继发于慢性肾功能不全的高尿酸血症仅在继发于慢性肾功能不全的高尿酸血症仅在有 痛 风有 痛 风 、 尿 酸 结 石 或 血 尿 酸 水 平尿 酸 结 石 或 血 尿 酸 水 平600umol/L（？）时才需治疗时才需治疗 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物以别嘌呤醇为首选以别嘌呤醇为首选 排尿酸药物加重肾脏负担应尽量避免使用排尿酸药物加重肾脏负担应尽量避免使用 58 谢谢 谢谢 ！ 59 。