五院院住院病历质量评价用表(2016.8)

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院住院病历质量评价用表 科别： 床号 住院号 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分病案 首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般 项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史0.51．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项四诊0.5中医四诊记录全面、准确无则不得分；记录不准确、全面1项扣0.5份。

0.5/项体格检查51．全面、真实、准确，不遗漏重要器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未描述清楚；肝脾大未描述清楚1/项2.与主诉现病史相关项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检充分与本次住院疾病相关项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况量化、全面、准确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助 检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 诊断31．中医诊断（证）和西医诊断，规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分多个诊断主次不分明扣1分22．医师签名要求清晰、可认 缺医师签名；字迹潦草，不易辨认23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决1首次病程记录5 1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分。

*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写单项否决22．将入院病史、四诊情况、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要记录全面，重点突出，依据充分必要时对治疗中的难点进行分析讨论无拟诊讨论扣4分，讨论依据不充分扣2分44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，有中医及专科特色缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；诊疗计划用套话、不具体、无针对性15.首次病程记录理法方药一致理法方药不一致1上级医师首次查房记录 51．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决32．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房查房记录51．按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)。

应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者3/次2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2／次 3． 按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决4一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2／次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3／次日常病程记录20 1． 记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等 2／次2． 按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次)对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2／次 对危重患者未按规定时间记录病程记录者3／次3．记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1／次4． 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1／次5．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2／次 6．*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决57． 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1／次 8． 病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1／次9．*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成 单项否决610． 有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 2／次 11． *已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录2／次12.日常病程记录理法方药一致理法方药不一致0.513.至少一次驻科中医师查房记录无一次中科中医师查房记录0.514．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应（3个时间点）输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷1／次15．*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决716．抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致*无死亡抢救记录(放弃抢救除外) 单项否决8抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致217．*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成*无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 单项否决9*交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决1018．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录219．其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录101．术前小结包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22．*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决113．应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34．有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 25．有手术风险评估记录无手术风险评估记录16．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录27.应有手术安全核查记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录28．*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决12缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字59．麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录 单项否决1310．*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项11．应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1出院（死亡）记录101．于患者出院(死亡)24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。

死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成单项否决14缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录单项否决15死亡病例讨论记录不规范2知情同意书51．*手术、麻醉、输血、有创操作及副作用较大的药物应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决162．*手术、麻醉、输血、有创操作及副作用较大的药物知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项3．使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书24．患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”病危(重)通知书应发未发55．选择或放弃抢救措施应有患者或委托人签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决176．非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书5医嘱单及辅助检查51．每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12．医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容，药物应注明具体剂量、用法和次数，合理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不得涂改。

医嘱内容不规范或有非医嘱内容扣1分药物剂量、用法和次数缺1项扣0.5分，不清楚扣1分，检查、治疗、用药不合理1项扣0.5分 33．每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名14．住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果15．*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录46．手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)未完成术前常规检查0.5/项7．所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58．辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果标记规范检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记 19．化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误110．住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决18书写基本原则51．*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决192．修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范扣1分非执业医师书写的住院病历缺1级签名扣0.5分。

33．*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名单项否决204．病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误15．*医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记录与护理记录内容不一致单项否决216．医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57．病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致58．病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾 2 病历质控小结主要缺陷：医师签名： 年 月 日说明：1.此标准是卫计委三级医院等级评审推荐的终末病历评价标准，总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分； 2.表中所列单项否决项共计21项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分； 3.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）； 4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

5.出科前质控医师逐项质控检查打分签字，随病历归档。