医学课件浅析Lisfranc损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,Lisfranc,关节,是一复杂结构，完成力学由,中足,向,前足,的传导,足的,横弓、纵弓,依靠,Lisfranc,关节,维持足够的刚度，从而达到支持体重的作用足部负荷超过体重的,3-7,倍,Company Logo,人体其他部位容许,关节外,5,度,的成角,而同样的成角出现在,跖骨,、距骨、跟骨，就会造成明显的功能障碍,一旦受损会严重影响步行，易遗留残疾,甚至有文献研究,对有移位的骨折病人,运动学研究发现,病人伤后无一能恢复正常步态,Company Logo,解剖,三柱,内侧柱 第一跖骨、内侧楔骨,中柱,2,、,3,跖骨和中外侧楔骨,外侧柱,4,、,5,跖骨和骰骨,Lisfranc,关节,是前中足之间关节,1-3,跖骨与相应楔骨形成关节,4-5,跖骨与骰骨相关节组成,足横弓,骨和韧带结构使该关节具有相当稳定性属于不活动结构Company Logo,第,2,跖骨,嵌入,第,1,、,3,楔骨之间,因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折,足中部的骨性结构也提供了极大的稳定性，形状像,半圆拱,跖骨基底部与相应的楔骨的,梯形形状,是支撑来自上部负荷的,理想形态,解剖,Company Logo,软组织稳定,Lisfranc,韧带,自内侧楔骨基底延伸至第二跖骨基底部,跖骨,颈部,由,骨间横韧带,相邻跖骨连接,跖骨基底部除,1,、,2,跖骨外亦有骨间横韧带相互连接,导致沿第一跖骨线缺乏近侧跖骨间韧带的支持,第一跖跗关节容易产生,不稳定,，像拇指一样有侧方活动,Company Logo,损伤机制,直接外力,间接外力,致第二跖骨基底骨折，随之,2-5,跖骨外侧脱位,后足固定，前足外展,作用点位于第二跖骨基底内侧,因此第二跖骨骨折是基础。

同时可见其他跖骨骨折，但多数是跖骨颈或基底部斜行骨折,重物砸伤及车轮碾伤,前足外展损伤,Company Logo,间接外力,足跖屈损伤,高处坠落着地可致,中足和后足有强有力韧带及肌腱保护,而背侧薄弱,导致跖跗关节脱位,Company Logo,分类,Quenu,和,Kuss,分类,孤立型,至少一块跖骨而非全部跖骨单向脱位,同侧型,所有跖骨一致向内或更经常是一致向外半脱位或脱位,分离型,跖骨向不同方向或在一个以上平面分离,既不能评定严重性,也不能确定合理的治疗或评估预后,Company Logo,Myserson,改良分类,A,型,包括全部,5,块跖骨的移位，伴有或不伴有第,2,跖骨基底骨折,常见移位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体移位这类损伤常称为同侧型,Company Logo,Myserson,改良分类,B,型,一个或多个关节仍然保持完整B1,内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节,B2,外侧移位，可累及第一跖楔关节,Company Logo,Myserson,改良分类,C,型,裂开性损伤,C1,部分,C2,全部,这类损伤通常是高能量损伤,特别注意筋膜间室综合征,Company Logo,诊 断,损伤可以是相当隐匿,无移位或脱位后自行复位者,易漏诊,足部骨块多，,X,线重叠，表现不熟悉,难于诊断,足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛,就应当给予足够重视,借助物理检查及,X,线,Company Logo,物理检查,医生握住跖骨头部位，向背侧推前足，同时另一手触诊跗跖关节。

跖骨底向背侧或外侧移位提示关节不稳，如果第一或第二跖骨还可以向内侧或外侧移位，则存在整个关节不稳，需要手术治疗,旋转实验,相对第,1,跖骨头提、压第,2,跖骨头，从而对第,2,跗跖关节施加压力，从而诱发疼痛,低能量损伤可撕裂内侧关节囊,而没有撕裂足底韧带,应力检查,不会,出现背侧半脱位,Company Logo,X,线检查,最好拍负重,X,线,对于不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放射学检查常提示正常,正位,X,线,可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第,1,、,2,跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等,30,度斜位片,可见第,4,跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线第,3,跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线2,、,3,跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等,侧位片,跖骨不能超过相应楔骨背侧,Company Logo,相关骨折最常发生于第二跖骨基底部，也可见于第三跖骨，第一、二楔骨、,骰骨或,足舟骨,楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提示,Lisfrance,韧带的撕脱,内侧楔骨应在第,5,跖骨,背侧,，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能有损伤,寻找骰骨有无骨折、舟楔关节,有无脱位,异常,X,线,Company Logo,治 疗,Kuo,对切开复位内固定后的结果,进行了长期随访,断裂方式具有预后意义,纯粹的韧带损伤,比行内固定骨折,更易发生固定失败,或对线不良,Company Logo,足中部扭伤,同于足中部韧带损伤,石膏或者支具固定,两周后复查,X,线,扶拐保护性行走，在舒适的原则下逐步负重，最终会恢复,但应该向患者交待消失时间较长 常达,2-4,月之久,Company Logo,骨折脱位,对于不稳定的骨折脱位，闭合复位加石膏制动时不可行的,治疗已从闭合整复、经皮克氏针固定或石膏制动，演变到切开复位螺钉内固定,满意的最终结果与精确整复及成功对线对位直至愈合两者直接相关,推荐采用内固定来,治疗所有骨折脱位,Company Logo,内侧,1-3,个跖跗关节骨折脱位推荐螺丝固定第,4,、,5,跖骨可用克氏针固定,内侧柱固定后外侧柱也会完美整复,Company Logo,螺钉固定会是关节僵硬，而且增加拔出螺钉附加手术的风险,但是闭合复位并发症更为常见,残留对线不良畸形，继发性关节炎,复位丢失，穿鞋不适,并发症,Company Logo,手术时机,开放性损伤伴有严重软组织损伤，手术时机选择尤为重要，急诊手术，损伤动静脉循环，对骨与软组织愈合极为关键,筋膜间室综合征、畸形威胁到皮肤完整性、脱位是急诊复位的适应症，切开复位也可以减低组织压,闭合损伤，如肿胀明显，则,7-10,天后再行手术,伤后,4-6,小时最容易整复,Company Logo,手术体位,仰卧位,大转子下加垫，使下肢内旋，足中立位,腘窝处加垫，使屈膝跖屈，以利检查及透视,Company Logo,手术方法,跖跗关节可通过两个纵向切口,第一和二跖骨之间,第三和四跖骨之间或第四跖骨上方,切口长约,4-6cm,，一直切到骨，软组织瓣要仔细保护，以免发生切口愈合不良。

内侧切口中腓深神经，足背动脉,于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间显露关节,Company Logo,如果存在跗骨不稳定，应当先固定跗骨，因为固定跖骨于不稳定跗骨存在难度内侧楔骨背部,1/3,中部，置入螺钉，因中间楔骨小于内侧楔骨这样保证跖跗关节螺钉不受妨碍第一跖骨复位，克氏针临时固定,Company Logo,术后康复,伤后,2-4,周，根据稳定性及内固定情况，指导下地行走,术后,8-10,周，可开始穿普通鞋,足背肿胀可持续数月,9-10,个月内避免跑跳等剧烈活动,螺钉至少保留,16,个月,Company Logo,Lisfranc,损伤可以是单纯骨折或骨折脱位,也可以是韧带断裂,临床虽然少见，但是对患者的功能影响甚巨,足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛,就应当给予,足够重视,熟悉体格检查及影像学特征,娴熟的手术技巧 关节的,解剖复位及稳定,早期功能锻炼,Company Logo,。