影像报告书写规范

医学影像报告书写示例医学影像报告书写示例一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广诊断报告书能反映医学影像的诊断质量从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化二、规范化医学影像学诊断报告的格式二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等2、检查名称与检查方法或技术3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等4、影像学诊断及建议5、书写报告与审核报告医师签名三、影像学表现三、影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”见到”者再加以必要的描述2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。

对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及四、影像学诊断四、影像学诊断为整个医学影像这一检查的结论不少阅读报告的临床医师只阅读这一项报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论一般分为以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象要说明不能肯定的原因5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等一、普通线片报告胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。

意见：心肺膈未见异常颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折线征像左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄相邻软组织未见异常意见：左侧髋关节未见异常余各骨关节的线报告格式与此大致相同）头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽蝶鞍大小形态未见异常意见：头颅平片未见异常上消化道钡餐造影 食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。

意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变静脉肾盂造影（）造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影静脉注射76泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水膀胱充盈良好，边缘光整余未见异常意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常2.双肾功能良好结肠气钡灌肠双重对比造影 肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段阑尾显影，光滑柔软余未见异常意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变胆道管造影 经管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠胆囊未见显影，为胆囊切除后改变余未见异常意见：1.管造影胆道系统未见残留结石2.胆道系统通畅子宫输卵管造影 经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。

造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布余未见异常意见：1.子宫腔形态，大小未见异常；2.双侧输卵管通畅二、异常X线报告示范右肺上叶前段肺癌（周围型）右肺上叶前段见一圆形肿块影，表面凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外缘呈毛刷状与前胸膜相连，内缘与肺门血管相续右侧肺门结构不清；左肺门正常心形大小、形态正常，两膈未见异常意见：右肺上叶前段肺癌（周围型）右下肺炎胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右下见小片状阴影，边缘模糊，右心缘面毛糙；余肺纹理增多；纵隔无增宽，心影及两侧肺门大小、形态、位置未见异常；双侧肋膈角锐利意见：右下肺炎支气管肺炎双侧胸廓对称，气管及纵隔居中双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著心影、纵隔大血管未见异常双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利意见：支气管肺炎型肺结核 上（o）/（-）胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右（左）上野见斑片状、纤维条索状密度增高阴影，边缘欠清，内见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整，未见液气平余肺纹理增多，双侧叶段支气管通畅；双侧肺门未见增大；心影、纵隔大血管未见异常双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利意见：型肺结核 上（o）/（-）双侧肺气肿胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙增宽，所示骨骼未见骨质异常；两肺清晰，透亮度增高，未见明显实质性病变；肺纹理稀疏，走向分布规则；双侧肺门大小、形态、位置未见异常；纵隔影狭长，心影未见增大；两侧膈肌低平，表面光整，双侧肋膈角锐利。

意见：双侧肺气肿左侧自发性气胸两侧胸廓不对称，左侧肋间隙增宽；左肺野高度透亮，内未见肺纹理，内缘可见肺组织边缘，呈团块状；纵隔、气管向右侧移位，左膈面变低，左侧肋膈角变钝；右肺纹理增多，右膈面光整，右侧肋膈角锐利意见：左侧自发性气胸食道癌胸部透视：两肺、心、膈未见异常，胃泡大小如常，食道内未见食物滞留影食道钡剂通过不顺利，至中段相当于主动脉结高度钡流分叉，局部见3.0*5.0cm软组织块影，局部食道壁僵硬，扩张不良，粘膜破坏、中断；贲门开放自然，未见痉挛及逆流现象，局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂布良好，膈胃间距正常意见：食道癌肾结石左肾影轮廓清晰，位置、形态、大小未见异常左肾区见斑块状密度增高阴影，边缘锐利，大小2.0*1.0cm；右肾、输尿管、及膀胱区未见明显阳性结石影，全腹区未见钙化及其他异常阴影；腰大肌及腹脂线影清晰可见；脊柱腰段正常，骨盆正常三、CT报告书写头颅CT扫描平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小形态如常，脑沟裂不宽，脑中线结构居中骨窗观察颅骨骨质未见异常意见：头颅CT扫描未见异常垂体CT扫描 增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。

意见：垂体CT扫描未见异常胸部CT扫描 平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结胸膜肋骨及胸壁软组织未见异常意见：胸部CT扫描未见异常腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描 平扫各层显示L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀骨窗观察L3-S1椎体及椎间小关节骨质未见异常定位片见腰椎生理弯曲存在意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常上腹部CT扫描 平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽,肝内外胆管无扩张胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常脾不大，质均匀腹膜后未见肿大淋巴结增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常男性盆腔CT扫描 平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀增强后前列腺强化均匀膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶膀胱精囊角呈锐角盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结意见：盆腔 CT扫描未见异常。

女性盆腔CT扫描 平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀，膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结增强后子宫强化均匀意见：盆腔 CT扫描未见异常双肾CT扫描 平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常四、异常CT报告脑出血右(左)侧基底节区见大片状高密度出血影，大小约0.0*0.0cm，边缘见低密度水肿；右（左）侧侧脑室受压变形，中线结构稍左（右）偏意见：右（左）侧基底节区脑出血，伴周围水肿腔隙性梗塞双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽，中线结构居中意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞蛛网膜下腔出血鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称，未见明显异常密度影；各脑室系统未见异常，中线结构居中；余无殊意见：蛛网膜下腔出血，注意复查胶质瘤 右侧额叶见等低不均密度肿块，形态不规则，边缘不清晰，其内可见斑片状高密度钙化，肿块最大层面约3cmx4cm，注射造影剂后轻度不均强化，周围绕以不规则指状低密度水肿区，相邻脑沟、脑回模糊不清，右侧脑室受压变形，中线结构向左侧移位。

意见：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤鼻咽癌鼻咽部两侧不对称，右侧见不规则形软组织肿块，向鼻咽腔内隆起，边缘界面不清，最大层面约3x4cm，咽旁肌群及咽旁间隙模糊，颅底骨质未见明显破坏，左侧鼻咽部未见明显异常意见：右侧鼻咽部占位性病变-鼻咽癌肺结核右肺上叶尖、后段见斑片状、纤维条索状稍高密度影，边缘欠清；余肺野清晰，肺纹理正常，肺内未见实质性病变影双侧各叶、段支气管通畅纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结双侧胸膜未见增厚胸腔内未见积液胸廓诸骨未见骨质破坏，胸廓形态正常意见：右肺上叶尖、后段结核慢性支气管炎、肺气肿继发双肺感染胸廓前后径增大双肺透明度增加，肺纹理稀疏、紊乱双肺上叶尖后段见多个肺大泡右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影肺动脉未见增粗心影未见异常主动脉壁钙化双肺门及纵隔内未见淋巴结增大双侧胸腔未见积液意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双肺下叶感染，以左肺明显肺癌右肺上叶尖段、后段见一约5.6*4.2cm范围的不规则分叶状肿块，边缘模糊有较多短细毛刺，其远侧右肺上叶部分不张，邻近肋胸膜增厚肿块周围肺间质模糊水肿，向下累及中间支气管，致中叶及下叶背段阻塞性实变。

右肺门、气管隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后均见肿大淋巴结，部分相互融合左肺未见异常双侧胸腔未见积液意见：右肺上叶尖段、后段肺癌，邻近肋胸膜受累，纵隔内多发淋巴结转移右肺阻塞性炎症、不张肝血管瘤肝右叶前下段可见一约3*4cm大小，形态不规则的占位性病变动脉期、静脉期及平衡期增强扫描，显示病灶从周边向中央推进式强化肝内外胆管未见扩张胰、脾、双肾及肾上腺形态、大小、密度未见异常上中腹部未见淋巴结肿大未见腹水腹膜后间隙未见积液腹膜后大血管未见异常意见：肝右叶前下段血管瘤原发肝癌（多发结节）肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶和尾叶相对增大肝实质密度不均匀，肝内弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低密度占位病变门静脉干及左、右主支显影不清右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟见腹水肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴结腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴结肿大胆囊增大，壁增厚且有强化双肾及肾上腺未见异常意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹水转移性肝癌肝脏内见多发稍低密度占位病变，边缘强化，大者直径约3cm肝内外胆管未见扩张胰、脾、双肾及肾上腺形态、大小及密度未见异常腹膜后腹主动脉旁可见淋巴结肿大未见腹水意见：肝脏多发转移性肿瘤，腹膜后淋巴结转移。

急性胰腺炎胰腺头体尾肿大，以胰头部为甚，边缘模糊胰头及钩突周围肾旁前间隙内见较多积液，邻近的横结肠系膜根部、小肠系膜根部肿胀，十二指肠降段和水平段淤张双侧肾前筋膜增厚右肾周间隙内见片絮状密度增高影双侧胸腔少量积液未见腹水意见：急性胰腺炎，腹膜后间隙积液，双侧胸腔积液胰头癌肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大，胆囊内未见结石影胰管明显扩张胆胰管下段见突然中断，该处胰头密度稍低，轻微膨大，边缘模糊门静脉、肠系膜上动脉结构尚清胰腺体尾部萎缩肝脏、脾脏及双肾形态、密度未见异常腹膜后未见肿大淋巴结意见：胆管低位梗阻，考虑为胰头、胆管壶腹部癌所致卵巢囊肿子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器右侧附件见一囊状密度影，大小3.2*4.7cm，囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强化左侧附件未见异常改变膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整，未见增厚或结节突起子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液畸胎瘤右中下腹部见一囊实性肿块影，大小10.6*7.1cm，上缘达脐水平以上2cm，下缘与子宫阔韧带相连续；肿块内密度绝对不均匀，分隔状，CT值-138963HU不等，可见脂肪、钙化及实体组织成份；肿块周壁尚光整，与周围组织分界尚清；盲肠和升结肠向后上方推移，右下腹组小肠向中线方向推移。

腹腔余各脏器未见明显异常密度影，子宫大小、形态及密度正常，宫内可见金属节育环；盆腔内未见积液，腹膜后间隙未见明显肿大淋巴结意见：右侧附件畸胎瘤椎间盘突出、变性颈椎序列未见异常，生理曲度存在C4-7椎体边缘及双侧钩突骨质增生，部分椎体后缘骨质增生，累及硬膜囊前缘C5/6椎间隙变窄C4/5、C5/6椎间盘见局限性软组织影后突，相应硬膜囊前缘受压；C5/6椎间盘见“真空征”椎管及神经根管未见骨性狭窄黄韧带未见肥厚及钙化椎管内未见异常密度改变椎旁软组织未见异常意见：1、C4/5、C5/6椎间盘突出腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在L1-5椎体边缘骨质增生L3/4椎间盘向四周膨出，硬膜囊前缘受压；L4/5椎间盘向后突出椎管未见骨性狭窄黄韧带未见肥厚及钙化小关节结构正常椎管内未见异常密度改变椎旁软组织未见异常意见：1、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并突出（中央型），腰椎骨折 L1椎体压缩爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常椎间隙未见变窄周围软组织稍肿胀意见：L1椎体压缩爆裂性骨折 伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。

五、MRI报告书写脑部 两侧大脑半球、小脑、脑干信号无异常，脑沟、裂、池未见增宽与扩大，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中，颅骨及头皮软组织无异常发现意见：脑部MRI未见异常颈（胸、腰）椎 颈椎序列正常，生理性曲度存在各椎间盘高度及信号无明显异常，各椎间盘无突出，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚侧隐窝无狭窄，脊髓形态及信号无异常改变，椎体形态正常，信号均匀，周围软组织无信号异常，椎管内内未见占位性病变意见：颈（胸、腰）椎MRI无异常膝关节股骨内外踝及胫骨平台、髌骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常,前后交叉韧带之走行及信号未见异常,内外侧副韧带信号无异常,关节腔内未见积液信号意见：膝关节MRI未见异常脑部 T1WI:脑灰质为低信号,脑白质为高信号 T2WI:脑灰质为高信号,脑白质为低信号质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号颅脑内未见异常信号各脑池及脑室未见扩大和闭塞中线结构无移位意见：脑部MRI未见异常六、DSA报告书写插管部位：经皮穿刺股动脉，置入5FCOOK动脉鞘，送5F肝管至腹腔动脉造影部位：腹腔动脉、肝动脉造影剂名称及用量：碘海醇100ml。

使用器械和药物：5F动脉鞘、5F肝导管、3F SP导管DSA所见：腹腔动脉造影：肝右动脉增粗，迂曲，移位；肝左动脉增粗、迂曲，起源于腹腔动脉；动脉期肝左、右叶可见多发结节状染色，肿块内见血管湖；静脉期门静脉显影良好，未见动静脉瘘使用SP微导管超选择插管至肝左动脉，经导管灌注5FU1.0、DDP80mg、THP50mg术中无不良反应，拔管、压迫止血，安返病房术后建议给予护胃、护肝、水化、利尿、抗感染治疗、观察伤口渗血情况DSA诊断：原发型肝癌签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名CT肺段定位口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背对眼能看前后背，双眼能看前和背嵴角出现能看中舌背，基底干出现就看余下肺独眼能看双上肺，左下还留一点背”：指气管层面，能显示两上肺，在偏下方层面，能看到左肺下叶背段 “对眼能看前后背”：在支气管分叉层面（T4以下）能看到两肺上叶前、后段及两肺下叶背段 双眼能看前和背:双眼与对眼都是指左右主支气管，“对眼”指左右主支气管距离近，两眼是气管分叉下方层面及肺动脉层面，左右支气管距离较远，此时断面图像上只能显示上叶前段和下叶背段 嵴角出现能看中舌背：嵴角指有中叶支气管与下叶支气管的夹角，内有右上肺静脉的断面，此层面能看到右肺中叶，左上肺舌叶及两肺下叶背段 “基底干出现就看余下肺”：两下叶支气管分出基底段时能观察中叶，舌叶及两肺下叶各基底段。