护理病历书写存在问题及整改措施

护理病历书写存在问题及整改措施二0 一二年病历书写存在的问题及改进措施20年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于 电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问 题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间 内完成归档，病历销号的现象基本未再出现全院的甲级病历率控制在90以上， 基本杜绝了丙级病历但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不 可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（ 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未 在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚 至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书 写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张 冠李戴的现象4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或 月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必1 / 4须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写 生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查 中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析'p 与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析b 医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容8、 化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析“P 9、 妇产科有的C型病历无中医鉴别诊断10、 有的二类手术缺术前讨论记录，有的无麻醉术前访视记录、无麻醉术后 访视记录、无麻醉苏醒记录11、 术前小结、术后首次病程记录内容太简单，未按规范的要求书写12、 抗生素使用，使用前未做血培养或痰培养、分泌物培养，使用后未复查 血象13、 预防使用抗生素时间过长，超过24小时，有的达到4-5天2 / 414、 一类切口手术90以上使用了抗生素15、 有的医生无指征用药，给病人带来不必要的经济负担16、 有的医生中医诊疗方案与制定的规范不完全一致17、 有的科室病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。

18、 病历以外的其他质量缺陷： 科室的质量管理相关记录缺失，如病例讨论、危重病人交接班记录、危重病人抢救成功率登记、危急值报告处臵记录、药品不良反应报告、手术室的病人交接 登记、患者手术识别标识、医技科室的消毒记录、输血管理的评估记录、科室药品 的期效管理、药剂科的药品查缺报告、医生的处方手写签名，等等，都存在不到 位、不完善的各种缺陷二、改进措施1、 加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神， 自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写 好每一份病历2、 严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度认真履行各类人员的职 责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强科室环节质量的控制，杜绝 或减少医疗差错的发生环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在 萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观 点临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认3 / 4真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的 职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。

4、质控科加大督查指导的密度和力度，除完成归档病历的检查外，每周至少 有三天下科室检查在架病历，并加大处罚力度，医生的工作质量与经济奖罚密切挂 钩，使责任感与紧迫感真正贯穿在各项工作中同时加强与其他职能科室的联合督 查，尽量完善各项制度的落实5、提出合理化建议，不断完善医生工作站的功能，为质量控制提供方便、快 捷、准确的查询与检查方式，提高质控科以及全院质量管理工作效率质控科 20年12月4 / 42021年病历书写存在的问题及改进措施2021年，我院狠抓制度的建设和落实，促进了医院医疗质量的不断提高 表现好的方面：病历书写情况较好的科室有：内科、骨伤科；病历书写情况相对较好的个人有：乐春元、姜东林、夏冬成、张凤翔等； 书写病历字迹工整美观的个人有：颜建国、刘玉飞、朱昌盛等 存在的问题：病历书写不及时，拖欠病历现象严重；医师签名象“甲骨文”，别人不认识；病程记录像“八股文”，刻板一套；住院病案首页填写不完整：各个科室都没有做到全部填写完整，尤以内科欠 缺最多住院志中的一般项目，有个别科室填写的出生地不完整，，一部分医师在书 写主诉时没有做到“规范正确、重点突出、简明扼要；反映疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断”；现病史的书写质量在各个科室的表现是：从副主任医师、主 治医师、到医师，书写质量成直线式下降；一部分科室的医师书写既往史内容不完 整、体格检查内容不全面。

首次病程记录：记录未能全面反映病例特点，诊断和鉴别诊断依据不充分的 情况时有存在内科：有的医师在没有病人的实验室检查等资料的情况下，仅仅凭 病人述说的病情确立诊断，存在医疗安全隐患日常病程记录：多数科室存在应记录却未记录或记录不全的现象，存在使用 中成药不辨证或更改医嘱不说明理由，使用西药无明确指征及依据的现象；存在新 开医嘱或更改医嘱在日常病程记录中没有记录等现象医疗告知不到位，医患沟通工作没有做好，要求本人或其近亲属及时签字的 工作不到位；上级医师查房流于形式，对下级医师的指导作用未完全发挥出来，未签名现 象时有发生对疑难、危重病人的会诊制度没有认真执行到位，死亡病历记录不及时；各种化验、检查报告单没有及时回收、粘贴和分析'p ;用药不合理现象严重存在存在问题的原因： 对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》（___年四年八月湖 南省中医管理局发布）的学习不够深入，领会不够彻底，没有严格执行规范标准， 导致医疗文书书写不规范医疗安全意识、法律意识、责任意识不强，导致医疗文书内容不全，在应急 状态下不能提供有效的法律依据医患沟通不够，导致医患双方的信息不能被对方完全理解，存在产生医疗纠 纷的隐患。

上级医师对下级医师的监管和帮助指导作用没有完全发挥出来，导致下级医 师书写的医疗文书缺陷较多整改措施：第4页共45页病案质量是医院各级医疗技术人员工作质量的集中反应，也是评审医疗质量 的重要依据医院的病历质量，不仅反映出该院的医疗管理水平，而且还体现出该院的整 体业务素质病历质量不断提高的过程也就是临床医务人员诊断思维和技术水平不断提升 的过程为此，在加强病历质量管理方面采取以下措施： 严格执行《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》（___年四年 八月湖南省中医管理局发布）及相关人员职责，规范各种病历书写的标准和基本格 式各个科室组织对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》（___ 年四年八月湖南省中医管理局发布）的再学习，必要时医务科、质控办、护理部组 织人员来科室指导讲授，让病历规范的内容深入到每一个医务工作者的脑海提升 医务人员的诊疗水平，提高医院的医疗质量，减少医疗纠纷的发生抓好病历的书写基础包括项目填写是否完整、字迹是否工整、化验单的粘 贴是否规范、医师和主任有没有签名等基础工作在此基础上逐步过渡到对病人的 检查、用药、治疗结果的分析b 和归纳等，以提高诊疗质量。

组织实施对医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级医师的病案书写 规范和质量评价标准的考试，首先从医师抓起，逐步向主治医师、副主任医师延 伸各科室要加强对医疗文书的监督管理，完善病历质量三级监控体系科室主 任是科室医疗质量的第一负责人，质控师是第二负责人，住院医师是第三负责人 一份病历要经过以上三道关后可进入病案室永久保存严格执行和落实三级医师查房制度，充分发挥上级医师对下级医师的带教指 导作用和对医疗质量的监督管理作用落实病历质量奖罚制度，严格按照___年五年七月宁远县中医医院制定的《医 疗质量管理办法》进行奖罚质控科 2021年12月25日2021年病历书写存在的问题及改进措施 通过各种形式对医院医疗质量进行比较全面的检查，我院的医疗质量管理基 本做到有章可循、依法管理、依法执业，病历书写基本符合规范，诊疗行为基本符 合常规要求但也存在一些带共性的问题，现整理通报如下：存在的问题： 门诊病历未按规范书写，书写过于简单，如急诊科的一份门诊病历就只有主 诉，无现病史及体格检查等项目处方眉栏填写不齐全，药物规格书写不清或不书写，中药处方不书写注角及 煎服法三级查房制度不健全，有的病例只有二级查房，有的不按病历完成时限要求 书写三级查房记录。

有的主治医师、副主任医师管床做经治医师用时，自己管辖的 病例不书写二、三级查房记录二、三级查房流于形式，二、三级查房记录上级医师只签名从不阅改，指导作用不强 手术者不亲自书写手术记录，有的一助写好的手术记录术者未及时审阅签 名，有的二助三助违规书写的手术记录，术者不但不追究也不认真阅签麻醉记录 单上和手术记录上的术者及一、二助手不符合重要检查报告不记录分析'p 及补充诊断非本科室治疗的疾病，但有确实需要治疗外科室主诊的疾病未及时申请相关 科室会诊有的虽然请相关科室会诊，但未书写会诊记录和未执行会诊医嘱病案首页填写严重缺项，最多处10多多处，有的第二页所有栏目均未填写， 有的入院记录中有过敏史的，首页中过敏物栏目未填写首次病志中有用中药的记录及病程记录中有多次进行中药的调整，但长期医 嘱中找不到使用中药的医嘱有的长期医嘱中有使用中药的医嘱，但病程记录中找 不到使用中药情况的任何记录诊断不规范：入院记录与术后及出院诊断不符，病历中找不到确定或修正诊断的依据，病 程记录中也无记录分析b 及提出更改诊断的理由内科一诊断为冠心病、心功能3级病人其心电图示：（1）、I度房室传导阻 滞，（2）完全性右束支传导阻滞（3）、T波异常侧壁心肌缺血可能、左房增大 可能。

但病程中无记录分析八P 、未做诊断或修正和补充诊断又内科一病例入院时疑胸腔积液，进院后经胸穿、B超、CT都证实胸腔积液，但出院后胸腔积液仍 为疑诊骨伤科一病人，经两次心电图提示急性间壁心肌梗塞，病程中无记录分析‘P 及诊断，又无明显治疗措施，仅用无天丹参注，更未邀请相关科室会诊骨伤科一病人经光检查示胫骨上段良性骨肿瘤，病历上记录分析I 及诊断外科有一胃癌病人，术后病理报告为阑尾淋巴结转移性腺癌，无记录分析‘P 及诊断内科一病人，病程记录患者着凉后咳嗽、咯痰、恶寒未记录胸部听诊、体 温等体检情况，也未做血常规检查有些病人入院后仍无入院医患谈话记录，尤其是危重、疑难病例入院后也无 医患谈话记录输血病人的输血病历无输血记录各种化验单只开具，不管检查不检查，挂在墙壁上不闻不问已化验的不及 时回收粘贴、记录分析'p ，未化验的不追查原因，病人拒做的不要求病人签字 认定死亡记录不书写最后诊断及记录时间，死亡讨论记录无讨论总结意见、最后 诊断、死亡原因及经验教训等出院记录不能按时书写，病历不能按时归档基本技能、基本操作、尤其是急救抢救器械（如洗胃机、自动呼吸机、除颤 仪等）的操作不熟练，适应症及注意事项掌握不全面。

存在问题的原因分析'p标准、规范意识薄弱在医疗文书和医疗操作中，我行我素，不严格按照 《中医病历书写规范》和各种医疗技术标准、常规书写好医疗问件、规范医疗行 为医疗制度落实不到位如三级查房制度、病例讨论制度等基于形式，有些虽 然查了房、搞了病例讨论，但不及时阅改签名，不登记记录在案，检查时无依据可 提供质量是永恒的主题观念还未真正树立医疗质量意识淡薄，执行规范、常规 理念不强，只求完成任务，不求质量是否过硬科主任、上级医师对质量监管不严科主任、上级医师在查房、或布臵工作 时，不注意检查医疗质量，对医疗操作的指导作用不够强，不能发挥上级医师对医 疗质量进行监管作用，对保障医疗安全少了一层防护网对医疗质量存在的问题处罚力度不够整改措施和改进医疗质量管理要以医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和医疗，护理规 范，常规为基础，以宏观控制，健全制度，严格执法，规范操作，恪守常规，遵循 客观为质量管理目标以环节质量控制为重点，兼顾全程质量控制管理认真落实 医疗安全责任制和三级查房制度，加大督查和奖罚为手段，以促进医疗质量的提 高，减少医疗差错，杜绝医疗事故发生为出发点和归宿加强督查，增强责任感医院和科室要定期对于医疗质量，三级查房质量进 行检查和督促，定期对医疗质量进行检查评价，分析b 讲评，信息通报反馈。

建立考评结果与个人晋升及奖罚挂钩的技术和责任双制约的监督机制避免 出现问题谁都有责任，但谁都不负责任的缺陷的责任追究制强化医疗安全意识，落实各项规章制度特别对重要医疗制度，各科要采用 示教查房、病例讨论、现场观摩、经验交流等形式来落实各种医疗制度，提高医疗 质量加大督查和处罚力度质控科2021年12月2021年病历书写存在的问题及改进措施为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量 进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级 病历率在90以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（ 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未 在治愈或好转栏目中打勾），身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书 写3、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或 月经史太简单，无格式；婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄；体格检查必须 按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具 体，专科的必须写专科情况。

首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中 无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析b 与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂 数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分 析b 医嘱中所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容 上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析八P 外科C型病历无中医鉴别诊断无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏 醒记录术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写第9页共45页心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（时期未定），可入院记 录中未做相应补充诊断5、病历书写缺陷：内科张雷医师有一病例 （1）、首页填写不完整 （2）、缺质控评分表（3）、无中医辨病辨证依据（4）、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写内科杨亮医师有一病例 （1）、首页有缺项 （2）、首次病程记录无中西医 鉴别诊断（3）、病例分型不规范。

骨伤科夏冬成医师有一病例 （1）、既往史的病名未使用双引号 （2）、预 防使用抗生素时间过长（3）、首次病程记录无中医辨病辨证依据内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录 内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录；入院医患谈话 记录空白内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录 未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺；又有一病人发烧到39度，使用抗生素 未做血培养或痰培养二、改进措施1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神， 自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写 好每一份病历2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度认真履行各类人员的职 责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减 少医疗差错的发生环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽 状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点临 床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、 互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是 医疗安全保障的重要途径。

4、加大处罚力度2011质控科 年12月2021年病历书写存在的问题及改进措施为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量 进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级 病历率在90以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未 在治愈或好转栏目中打勾），身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书 写3、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或 月经史太简单，无格式；婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄；体格检查必须 按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具 体，专科的必须写专科情况首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中 无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析b 与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂 数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分 析b 。

医嘱中所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析八P 外科C型病历无中医鉴别诊断无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏 醒记录术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写 心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（时期未定），可入院记 录中未做相应补充诊断5、病历书写缺陷：内科张雷医师有一病例 （1）、首页填写不完整 （2）、缺质控评分表 （3）、无中医辨病辨证依据（4）、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写内科杨亮医师有一病例 （1）、首页有缺项（2） 、首次病程记录无中西医鉴别诊断（3）、病例分型不规范 骨伤科夏冬成医师有一病例 （1）、既往史的病名未使用双引号 （2）、预防使用抗生素时间过长（3） 、首次病程记录无中医辨病辨证依据 内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书 外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录；入院医患谈话 记录空白。

内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录 未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺；又有一病人发烧到39度，使用抗生素 未做血培养或痰培养二、改进措施1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神， 自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写 好每一份病历第12页共45页2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度认真履行各类人员的职 责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减 少医疗差错的发生环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽 状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点临 床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、 互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是 医疗安全保障的重要途径4、加大处罚力度2021质控科 年12月一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象 2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不 严谨现象5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符 合 6.部分运行病历打印不及时7. 首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等8. 出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写 随诊期限9. 临床路径落实不到位10. 病历不按规定的内容和格式书写 11.有病历代签名现象 规范签名12.诊断不完整 完善诊断13.病程及医嘱有修改 各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人 按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字18. 上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简 单病情告知书科主任未签字19. 治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措 施、注意观察、监测项目等20. 病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重 要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说 明其依据，重要及特殊检查结果的分析b 和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21. 上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析b 、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平22. 术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术 是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项 目记录不够细致23. 术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名； 时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂 型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由24. 阳性辅助检查结果未在病程记录中分析'p 及秉取对策25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状26. 既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细27. 首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析'p 及对策29. 疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行30. 医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明 31.重要用药、主要 检查，重要治疗在病程记录无记载32. 手术记录不全面现象较多33. 病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34. 特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多 35.入院48小时无血 和（或）尿常规检查36. 医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线37. 知情同意书只有鉴名，没有签署意见 38.缺阶段小结39. 病历修改不规范如修改几处，修改时间未写40. 个别医技报告单涂改41. 出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单42. 病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录阳性辅助检查结果无 记录分析b 及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单43. 手术前一天或出院前一天无病程记录44. 非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人） 病程记录中患者和（或）家属未签名45. 病程记录时间不清或间隔时间过长46. 医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页 书写，换药、拆线无医嘱等47. 对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手 术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果二、整改措施：1. 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设 2.注 重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。

3. 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核强化医护人员培训，坚 持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查， 病案质量控制与医师的个人考评挂钩4. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要 严格把关 5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行6. 实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方 法，规范其治疗操作程序7. 进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平 病历书写整改措施【篇1：20年病历问题反馈及整改措施】 本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2，乙级病历率 4.8，无丙级病历一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象 2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象 4.部分病历存在拷贝后审查 不严谨现象5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符 合二、整改措施：1. 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设2. 注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的 讨论3. 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚 持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查， 病案质量控制与医师的个人考评挂钩市中医院医务科20年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7，乙级病历率 3.3，无丙级病历一、存在问题：1. 部分运行病历打印不及时2. 首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等3. 出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写 随诊期限4. 临床路径落实不到位5. 病历不按规定的内容和格式书写二、整改措施：1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要 严格把关2. 各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行3. 实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方 法，规范其治疗操作程序4. 进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平 市中医院 医务科20年07月02日 本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5，乙级病历率3.5， 无丙级病历一、存在问题：1. 部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时 2.个别病历中理、 法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物4. 部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列 5.病历中诊疗方 案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一6. 部分病历四诊不全二、整改措施：1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要 严格把关2. 各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力 3.加强优 势病种的管理4. 提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继 续教育，提高医护人员专业理论知识加大对临床医师的三基培训，并进行定期的 考核，优秀者给予奖励市中医院医务科20年10月10日【篇2：20上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】20年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲 级率91.7，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质 量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序 也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问 题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不 一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析 b 、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术 是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项 目记录不够细致整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》 3、 各科要加强交流，相互学习组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、 虚心请教4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作5、病历质量与质控奖惩挂钩对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责 令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰篇3：病历书写规范整改方案】病历书写规范整改计划 目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发 生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历具体制度：1、门诊书写规范：1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准2）医嘱不要出现药品商品名3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。

2）严格遵守急诊留观制度3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留 观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿 扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则 由此医师补写完成3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总 如：208001说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为 003，下个月从001开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且 做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予 一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析b 、总结及整改措施病历质控小组组成： 组长：李来传 副组长：史有奎 成员：熊文 陈红芬 20-8-9 护理分级护理存在问题及整改措施 篇1：分级护理整改措施篇1：分级护理质量检查评价分析b 篇2：创优护理服务存在问题及整改措施神经内科一、存在问题：1、 护理人员不足2、 由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作 热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服 务意识淡薄，缺乏主动服务意识。

3、 病人基础护理不到位4、 基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力， 忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现 为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程5、 健康教育宣传不到位，缺乏多样化6、 科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致 环境欠整洁存在问题及整改措施7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到 患者床旁时间不够8、分级护理要求落实不到位 9、经济价值在护理工作中未体现10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不 能按时完成护理工作，经常需要加班加点二、措施1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工 作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂 名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神2、夯实基础护理，组织培训及考核3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效 益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意 度，为科室的长远发展做铺垫4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、 各班次内容等，完善健康教育内容并实施5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书 写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服 务。

6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个 护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责 任感7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导， 使护士建立服务理念， 转变服务观念， 使工作更主动、积极8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度， 并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习10、合理利用人力资， 积极调动每一位护士的积极性 篇3：护理部自查报告和整改措施 护理部自查报告及整改措施我院根据大院附党发20（ 18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自 查和专项整治活动通过整改活动开展以来，现将我院护理 部自查时存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题：1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不 清3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需 进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范二）服务质量方面存在不足：1、政治理论学习不够深入。

2、服务宗旨不够牢固3、业务失去追寻目标，提升滞缓二、原因分析k1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动 性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性， 这是政治理论不成熟的具体表现3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来三、整改措施（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务 理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想具体措施：1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学 习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服 务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全 社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做 到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道精神，促进医患 关系和谐具体措施：1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医 院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则 （试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要 求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责1） 医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施， 护理人员经注册 上岗，规范执业2） 建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临 床护理服务规范、 标准3） 建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗 位职责和工作标 准，规范临床护理执业行为4） 建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住 院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范， 必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准分 级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观 察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容， 并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会 参与评价机制三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习 具体措施：1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护 理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、 《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务 工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的 学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

2、 建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范 护理工作流程，制定病人安全管理预案3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度， 科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管 理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学 习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告 知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回 的损失定期召开安全分析“P 会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析k 原因并制定改进措施更新管理理念， 鼓励护理人员上报安全隐患， 并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度 惩罚四）加强护理“三基”“三严”的学习考核 具体措施：1、强化理论考试和技术操作考核2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、 培训3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以 提高护理人员的业务技术及理论知识4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级 专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱 不符的现象发生。

具体措施：加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发 放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作， 督促做好卫生员的病房终未处理工作具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心七）加强值班交接班制度具体措施：1、一周一次核心制度的学习2、一周一次至少护理人员集体交接班3、加大行政查房的检查督促力度篇2： 20年上半年护理工作中存在的问题分析八p 及整改措施20年护理工作中存在的问题分析b 及整改措施20 年 12 月护理部对各科半年中护理工作进行了深入细致的检查，检查中发现了五方面的问题：1、个别护理人员未认真执行护理常规基础护理不到位2、整体护理程序运用不熟练3、个别护士对体温单的项目填写不认真，有缺项漏记 健康宣教评估单当天宣教当天评价结果4、护理核心制度落实不到位5、规范化文明服务行为未能与临床护理服务有机结 合针对上述问题护理部认真分析'p 发现主要存在以下几方面的原因：1、 低年资护理人员的未形成主动学习专科护理操作、 理论氛围2、 护理人员管理培训存在一定欠缺3、 部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和 重要性认识不足缺乏自我保护意识。

4、 护理质量管理有脱节5、 护理规范化服务培训不够细致 制定如下的整改措施：1、 加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念，树 立“以人为本”的服务理念，主动、热情地最大限度地满足 患者的需求认真落实基础护理、危重病人护理加强护士 长对危重病人的护理质量管理，认真落实基础、危重病人的 护理质量控制评价，严格做到“定期查，及时改”2、 培训低年资护士运用整体护理程序的方法，将整体 护理程序转化为日常工作流程，重点培训护士收集资料，专 科查体的正确方法3、 一切护理活动都应遵守“写我所做、做我所写、记 录做过的”，春夏秋冬走健康之路看四季养生网 健康饮食养生问题 养生小常识 严格按照护理文件规范记录确保各 种记录的及时、准确、完整加强对护理人员法律知识的学 习和教育，强化 她们的法律意识，使其认识到护理的严肃性和重要性，认识到护理记录如果不真实、不细致、不按规范 和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索护士长、质 控护士、责任护士要严把质控关，加强对护理记录和出院病 历质量，随时抽查各种护理记录，要求大家做到表格规范各 项记录按程序和标准认真填写，做到记录原则分明责任到 人4、加强护理质控人员的相互配合、相互协作，每月定 期检查质控人员质控工作完成情况，对发现的问题及时改 正。

各项计划安排月初必须明确制定并详细记录疑难病例 讨论要求讨论记录要明确注明讨论的日期、时间5、参照护理规范化文明服务行为，落实礼貌用语，主 动向病人问好，语言以“请”字开头， “您好”为先， “谢” 字结尾，提供微笑服务训练护士规范化服务，注重细节管 理，做到统一规范中医院护理部 202年十二月二十四日篇3：护理工作中存在的问题分析及整改措施护理工作中存在的问题分析“P 及整改措施前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检 查检查中发现了四方面的问题一是个别护理人员未认真二是未有效地 执行护理常规存在对病人不负责任的现象 落实病床分管责任制三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00 所测的体温记录和未按实测体温绘 四是体温记录簿保存不当遗失了4 月 画于体温表的现象30 日和 5 月 1 日得测体温记录理会议认真分析八P 发现主要存在以下针对上述问题我科组织护几方面的原因一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对 不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作 工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象二是病区管理存在一定欠缺三是部分护理人员缺乏法律意识对护 性认识不足缺乏自我保护意识。

四 理记录的严肃性和重要 是护理人员任务繁重人力不足我科患儿住院率近期一直保 持高水平且小儿 疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资多护理工作量大任务重护理人员工作时经 常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质 量造成了不良影响对此我科制定如下的整改措施曰一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念护理人员必 须具备良好的服 务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求一切护理活动 都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一 项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录强调不能为书写 而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整 质控护士、责任组长要严把质控关 二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病 床分管到人责任落实到人 三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到 护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成 为各类医疗纠纷的导火索护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护 理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责 任到人。

以上整改措施请护理部予以指导和监督 护理分级护理存在问题及整改措施 篇1：分级护理整改措施篇1：分级护理质量检查评价分析b 篇2：创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施神经内科一、存在问题：1、 护理人员不足2、 由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷 衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识3、 病人基础护理不到位4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反 操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守 操作规程5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够8、分级护理要求落实不到位9、经济价值在护理工作中未体现10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高编辑版word11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工 作，经常需要加班加点二、措施1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市 “医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》 等文件精神。

2、夯实基础护理，组织培训及考核3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护 理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善 健康教育内容并实施5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多 的时间和精力为患者提供直接护理服务6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责 所管病人的健康宣教等，增强护士责任感7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念， 转变服务观念，使工作更主动、积极8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩， 使护理质量得到提高编辑版word9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年 轻护士多与资深护士交流学习10、合理利用人。