骨髓穿刺术知情同意书

窑有 成都市第二人民医院魅！* 骨髓穿刺术知情同意书姓名性别 年龄 科室 床号 住院号诊断医师告知【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺 术及其替代检查方案）：［拟行操作名称］骨髓穿刺术 【目的】1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定 诊断及检测病情变化；3.其它：【拒绝本次操作可能发生的后果】：【患者自身存在高危因素］ .【本操作潜在风险、可能发生的并发症】1. 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；2. 心血管症状：啊U期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼 吸骤停等；3. 局部感染：局部啊U点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；4. 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；5. 穿刺针折断；6. 啊U不成功，需进行再次啊U或变更治疗、检查方式；7. 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测 针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救 措施但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不 能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果， 及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

术后主要注意事项】我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解 了上述信息经治医师和术者签名：____ — _告知时间: 年 月 日____时____分患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的操作技术，并已就 （请填第（）到（） 项）医疗风险向我进行了详细说明我了解本技术可能出现的风险、效果及预后等情况，并 知道本技术具有创伤性，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医 疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他诊疗方式及其风险，我知 道我有权拒绝或放弃此操作，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、本操作 及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字梢我 （填同意）接受该操作方案并愿意承担操作风险并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医 学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救患者签名： 委托代理人签名： 签字时间： 年 月 日____时____分我 （填不同意）接受该操作方案，并且愿意承担因拒绝施行该操作而发生的一切后果。

患者签名： 委托代理人签名： 签字时间： 年 月 日____时____分备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。