地质灾害治理竣工汇总内容及表格

竣工资料整理目录文件资料名称编录页码第一部分：文字说明竣工报告第一部分：施丄质量管埋及竣工验收资料1.专业工程概况表2.开工报告、竣工报告及报审表3.资质证书（含试验和商砼单位）4.营业执照（含试验和商砼单位）5.施工组织设计及其报审报批表6.测量放线报审表7.测量仪器检定合格证及测量人员上岗证8.施工管理人员名单及其上岗证9.特殊工种施工人员上岗证登记表及其上岗证10.工程材料、设备报审表11. 工程材料试验委托单12.施工技术交底13.环境/安全技术交底14.工地例会纪要15.工程报验表第三部分：分部分项工程评定资料1.工程质量预验收记录2.单位工程验收记录3.工程质量核查记录4.分部工程验收记录5.分项工程验收记录6.检验批验收记录第四部分：工程质量控制和保证资料1.强制性条文执行情况汇总记录2.工程各规范强文检验记录表3.原材料出厂合格证、进场复试报告汇总表4、焊条合格证5、钢筋焊接试验报告汇总表6、配合比报告7.现场施工混凝土试件强度统计分析评定表8.混凝土试件强度分析评定汇总表9.混凝土试件抗压强度试验报告10.施工记录第五部分：竣工图1 竣工图第六部分：影像资料1、开工报审资料目录1、开工报审表（包括开工报告）2、施工组织设计报审表3、施工计划报审表4、施工单位资质报审表5、施工管理人员报审表6、工程设备报审表7、 工程材料报审表（包括原材料合格证、进场复试报告素土击实实验）& 施工测量报审表9、 施工进度计划报验表10、 砂浆配合比报告水泥砂浆配合比申请报告工程名称：致:（监理单位）由我司实施的治理工程浆砌片石水泥砂浆配比，已委托相关试验单位做出了理论 配合比，现将相关资料随文报来，请予审定。

附：1、水泥砂浆配合比通知书2、 水泥试验报告3、 砂料试验报告施工单位：日期：监理审定意见:监理单位：日期：施工组织设计（施工方案）报批表陕 ZTY— 0008工程名称 建设单位施工组织设计名称册共页专项施工方案名称册共页编制单位（项目部）编制人内 容 概 述项 目 部 审 批 一、、八 意 见项目经理（公章）年月日施工 单位 审批 意见施工单位技术负责人（公章）年月日监理（建 设）审查 意见总监理工程师（建设单位项目负责 人）（公章）年月日注：本表由施工项目部填制，然后按程序报批施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：001致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制, 并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查附：施工组织设计（方案）承包单位（章）： 项目经理 日期年月曰专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日期年月日总监理工程师审核意见：监理单位 总监理工程师 日期年月日工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工程，具备了开工/复工条件，特此申请 施工，请核查并签发开工/复工指令附：1.开工报告；2•证明文件。

承包单位（章） 项目经理 日期年月曰审查意见:监理单位 总监理工程师 日期年月曰报验申请表工程名称：编号：001致：（监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收附：承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见:监理单位 总监理工程师 日期年月曰工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：01致：（监理单位）我方于年月日进厂的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）现将质 量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟订部位•监理单位总/专业监理工程师日期年月曰施工测量放线报审表工程名称：编号:致：（监理单位）我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作请予以审查附件：1、测量放线成果表2、成果保护措施承包单位（章）测量员项目经理日期审查意见：1、 测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合 /不符合要求；2、 经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求；3、 控制标志是/否明显、牢靠；4、 检验合格/纠正差错后再报。

监理单位总/专业监理工程师日期年月曰开工报告陕 ZTY— 0004建设单位监理单位设计单 位勘察单 中国有色金属工业西安勘察设计研究院 切示千位中国有色金属工业西安勘察设计研 究院工程名 称中标价格总包单 位资质等级及证号甲级工程内 容合同工 期计划开工计划竣工工程地址承包方式合同号证 明1、 施工机械进场，组装调试完毕；2、 测量放线并验收合格；3、 材料进场，复试合格；4、 水电已经引至基坑底并测试合格；5、 对操作人员进行安全技术交底上述工程准备工程已就绪，定于年月日正式开工，希监理（建设）单位于年月日前进行审 查，特此报告施工单位：（公章） 项目经理：年月日审查意见： 总监理工程师（建设单位项目负责人） 年月日施工放线控制网记录陕 ZKZ-010202工程名称建设单位总承包单位分包单位放线日期天气气温风力经纬仪型号等级及编号水准仪型号等级及标号引进水准点位置水准高程工程土0.000引进坐标依据施工图编号工程位置控制网图示：见附图：施工单位参加人员监理（建设单位参加人 员：施测人员不少于两人测量负责人专业技术人员年月日年月日年月日年月日施工单位技术负责人年月日总监理工程师（建设单位项目技术负责人） 年月日施工放线验收记录陕 ZKZ-010203工程名称建设单位总承包单位分包单位经纬仪型号等级及编号水准仪型号等级及标号放线日期天气气温风力施工放线内容 保护措施± 0.000控制方法标记于围墙良好轴线的控制方法序号检杳内容备注1± 0.000控制2轴线的控制3几何尺寸控制4保护措施放 线 记 录施工单位参加人员监理（建设单位参加人 员：施测人员不少于两人测量负责人专业技术人员年月日年月日年月日年月日施工单位技术负责人年月日总监理工程师（建设单位项目技术负 责人）年月日施工管理人员资质报验申请表工程名称：编号:致：（监理单位）我们已完成施工管理人员资质的整理工作，并按有关规范、验收评定标准进行了自检， 质量等级为合格/优良。

现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收附件：资质证复印件承包单位（章）项目经理 资质证号 日期审查意见：项目监理机构 专业监理工程师岗位证号日期施工单位资质 报验申请表工程名称：编号:致：（监理单位）我们已完成工作，并按有关规范、验收评定标准进行了自检，质量等级为合格 /优良现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收附件：资质证复印件承包单位（章）项目经理 资质证号 日期审查意见：项目监理机构 专业监理工程师岗位证号日期项目划分申请表工程名称：宝鸡市陈仓区阳平镇宁王村崩塌治理工程致：陕西煤田地质监理事务所陈仓灾害治理监理部（监理单位） 我方承担的宝鸡市陈仓区阳平镇宁王村崩塌治理工程，已完成了项目划分工作, 请予以审查附：宝鸡市陈仓区阳平镇宁王村崩塌治理工程项目划分表承包单位（章）： 项目经理：日期：2011年5月10日审查意见：监理机构： 总/监理工程师： 日期：年月日宝鸡市陈仓区阳平镇宁王村崩塌治理工程项目划分表单位工程分部工程分项丄程检验批备注边坡治理边坡修整刷坡AB段BC段CD段DE段MN段NO段OP段窑洞封堵回填A-P段边坡绿化A-P段挡土墙地基AB段BC段CD段DE段MN段NO段OP段基础砌筑墙身砌筑墙后回填反滤层和泄水 孔勾缝抹面截排水沟地基截水沟：排水沟：砌筑抹面施工进度计划报审表工程名称：宝鸡市陈仓区凤阁岭镇卫生院崩塌治理工程致陕西煤田地质监理事务所陈仓灾害治理监理部 ：现报上宝鸡市陈仓区凤阁岭镇卫生院崩塌治理工程施工进度计划， 请予以审查和批准。

附件：1. □施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 1份2. □承包单位：（盖章）项目经理（签字）：日期：2011年7月30日审查意见： 项目监理机构专业监理工程师日期注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份 2、总进度计划必须由总监签字2、竣工验收及质量评定表格陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表竣工报告陕 ZTY-0005建设名称地质灾害监理单位陕西煤田地质监理事务所工程名称宝鸡市陈仓区凤阁岭镇卫生院 崩塌治理工程合同工期60天设计单位中国有色金属工业西安勘察设计研究院勘察单位中国有色金属工业西安勘察设 计研究院总承包单位陕西地矿第二工程勘察院工程造价合同编号分包单位/77.47633 万元C-04工程内容微型桩1632m加固长度67.4m,微型桩挡墙38.2m,路面恢复32.5m,防护墩恢 复 1om.实际开竣工日期实际工期76天竣工条件具备情况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况基本完成全部设计合同内容施工管理和技术资料施工管理和技术资料齐全主要材料、配件、设备进场试验资料主要材料、配件、设备进场试验资料齐备工程款支付情况已付至合同金额50%工程质量保修书商品住宅质量保证书、住宅使 用说明/监督部门责令整修问题的执行情况无已基本完成设计、合同约定的各项内容，工程质量符合法律、法规和国家规范要求，特 申请办理工程竣工验收手续。

施工单位公章）工程项目经理：施工单位企业技术负责人：施工单位负责人：2011年10月30日陕西省建设工程质量预验收记录编号:工程名称施工单位开工日期竣工日期工 程 概 况序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部 符合标准及设计要求分部2质量控制资 料核查共项，经审查符合要求项， 经核定符合规范要求项3观感竣工质 量验收共抽查项，符合要求项 不符合要求项4验收结论参 加 验 收 单 位业主单位设计单位勘查单位项目法人： 年月日项目负责人： 年月日项目负责人： 年月日监理单位— 施工单位其它单位（公章）监理工程师： 总监理工程师： 年月日（公章）项目技术负责人： 项目经理： 单位负责人： 年月日工程质量控制资料核查记录编号:工程名称施工 单位序 号序单立工程资料名称份数核查意见核查人11图纸设计交底纪要、设计变更、工程 洽商单、材料代用审核单22滑坡施工组织设计及审批表33治理施工测量疋位放线记录44工程原材料、成品和半成品的质量合格证 书及进场复验报告55钢筋接头的试验报告66施工记录及隐敝工程验收记录77混凝土、砂浆配合比报告及见证取样 记录，混凝土、砂浆试件的性能试验 报告88滑面验槽确认及影像资料99分项（部）工程和检验批验收记录101抗滑桩的无损检测资料、锚索（杆）抗 拔试验资料和施工监测资料111工程重大质量问题的处理方案和验 收记录121新材料、新工艺施工记录施工单位检查结论项目质量检查员： 项目技术负责人：项目经理：年月日监理单位 验收结论监理工程师：总监理工程师：年月日项目业主 单位验收 结论项目负责：年月日工程质量控制资料核查记录工程名称施工单位序 号序位工程资料名称份 数核查意见核查人11图纸设计交底纪要、设计变更、工程 洽商单、材料代用审核单22崩施工组织设计及审批表3塌治理3施工测量疋位放线记录44工原材料、成品和半成品的质量合格证 书及进场复验报告55钢筋接头的试验报告66施工记录及隐敝工程验收记录77混凝土、砂浆配合比报告及见证取样 记录，混凝土、砂浆试件的性能试验 报告88影像资料99分项（部）工程和检验批验收记录101锚索（杆）抗拔试验资料和施工监测 资料111工程重大质量问题的处理方案和验 收记录121新材料、新工艺施工记录131施工日志142竣工图施工单位 检查结论项目质量检查员：项目技术负责人：项目经理：年月日监理单 位验收结论监理工程师：总监理工程师：年月日项目业 主单位 验收结 论项目负责：年月日工程观感质量检查记录编号:工程名称施工单 位序号项目抽查质量状况质量评价好‘ ——般差1「2345678910：观感质量综合评价施工单位 检查结论项目质量检查员：项目技术负责人：项目经理：年月日监理单 位 验收结 论监理工程师：总监理工程师：年月日项目业 主单位 验收结 论项目负责：年月日边坡治理工程单位工程验收记录工程名称宝鸡市陈仓区新街镇东沟门村安置点边坡应急治理工程施工单位陕西工程勘察研究院技术负责人朱运明质检 负责人付卫分包单位/分包单位 负责人/分包技术 负责人/序号八立口 /7工心 检验批分部工程名称数施工单位检杳评疋监理（建设） 单位验收意见1刷坡8合格2挡土墙33合格3截排水沟15合格456质量控制资料齐全、完整安全和功能检验（检测）报告/观感质量验收一般验收结论施工单位项目经理：年月曰勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日总监理工程师：年月日边坡修整（刷坡）分部（子分部）工程验收记录工程名称分部工程名称施工单位技术负责人质检负责人分包单位序号分项丄程名 称检验批数施工单位检杳评定监理（建设）单位 验收意见1刷坡2绿化3窑洞回填4质量控制资料安全和功能检验（检测）报 告观感质量验收验收结岭由监理或建设单位填写}施工单位项目经理：年月日分包单位项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日分项工程质量验收表工程名 称分项丄程名称检验批数施工单 位项目经理项目技术负责 人分包单 位分包单位负责 人分包项目经理序 号序检验批部位、区段施工单位检查评定结 果监理（建设）单位 验收结论11213141516789检验批质量检查离记录符合设计及规范要求备注施工 单位 检杳 结论项目经理： 技术负责人： 年月日监理 建设 验收 结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责 人）年月日刷坡工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名 称部位总承包施工单 位项目Z/X 丁中分包施工单位经理施工执行标准名称及编 号滑坡防治工程设计与施工技术规范（DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的 规定施工单位检杳评 定记录监理（建 设）单位验收记 录检杳内容允许偏差或允 许值保 证 项 目1平均坡度设计要求2开挖坡面无松动土层3允 许 偏 差 项 目1坡脚标咼+ 20,— 102局部超挖或欠挖+ 50, — 303验收记事施工 单位 检查 验收 结果施工员班组 长监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月曰h13质检员签名：： 年月日窑洞回填和封堵工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名 称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 号滑坡防治工程设计与施工技术规范（DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的 规定施工单位检杳评 定记录监理（建 设）单位验收记 录检杳内容允许偏差或允 许值保1压实度设计要求项 目2原材料及砂浆配 合比设计要求3砂浆强度设计要求允 许 偏 差 项 目1表面平整度20mm23验收记事施工 单位 检查 验收 结果施工员班组 长监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月曰h13质检员签名：： 年月日绿化工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名 称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 号滑坡防治工程设计与施工技术规范（DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的 规定施工单位检杳评 定记录监理（建 设）单位验收记 录检杳内容允许偏差或允 许值保 证 项 目1苗木种子设计要求2覆盖率一个月后存活率85%3允 许 偏 差 项 目123验收记事施工 单位 检查 验收 结果施工员班组 长监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月曰h13质检员签名：： 年月日截排水沟分部（子分部）工程验收记录工程名称分部工程名称施工单位技术负责人质检负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责 人序号分项丄程名 称检验批 数施工单位检杳评定监理（建设）单位 验收意见1地基2砌筑3抹面4质量控制资料安全和功能检验（检测）报 告观感质量验收验收结岭由曲理或建设单位填写—施工单位项目经理：年月日分包单位项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日截排水沟砌筑工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 证 项1原材料及砂浆配合 比设计要求2沉降缝数量符合要目求3砂浆强度设计要求允 许 偏 差 项 目1长度—500mm2平面位置50mm3断面尺寸-20mm4沟底纵坡1%5沟底咼程50mm6表面平整度20mm验收记事施工 单位 检杳 验收 结果专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰质检员：年月日-P-截排水沟地基工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或允许值保 证 项1地基承载力应符合设计要 求。

填方地基压实度不应小于 95%，挖方地段钎探合格目23允 许 偏 差 项 目1基底高程（mr）± 2023456验收记事施工 单位 检杳 验收 结果专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰质检员：年月日截排水沟抹面工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 号滑坡防治工程设计与施工技术规范（DZ/T0219-2006）混凝土结构工程施工及质量验收规范（GB50204-2002《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 1抹面砂浆质量设计要求证 项 目2缝槽清理数量符合要 求3养护时间设计要求允 许 偏 差 项 目1表面平整度± 423456验收记事施工单位 检查 验收 结果1专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰3质检员：年月日挡埴分部（子分部）工程验收记录工程名称分部工程名称施工单位技术负责人质检负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责 人序号分项工程名 称检验批 数施工单位检杳评定监理（建设）单位 验收意见1地基2基础砌筑3墙身砌筑4墙后回填5反滤料和泄 水孔6勾缝抹面质量控制资料安全和功能检验（检测）报 告观感质量验收验收结论{由监理或建设单位填写}施工单位项目经理：年月日分包单位项目经理：年月日勘察单位项目负责人：年月日设计单位项目负责人：年月日总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日挡墙地基工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 证 项 目1地基承载力应符合设计要 求。

填方地基压实度不应小于 95%，挖方地段钎探合格23允1基底高程（mm± 202许偏差 项 目3456验收记事施工 单位 检查 验收 结果1专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月曰3质检员：年月日挡墙基础工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 证 项 目1材料和砂浆强度应符合设计规定2砂浆强度应符合设计规定3截面尺寸符合设计要求允许1中线偏差< 102顶面高程± 103长度± 10偏 差 项 目4宽度± 105厚度± 106中线偏差< 10验收记事：施工 单位 检杳 验收 结果专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰质检员：年月日挡土墙滤层、泄水孔工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 证 项 目1泄水断面及坡度不得小于设计规定。

2反滤层的各种材料规格必须符合设计规定，不得混杂3允许偏1泄水孔设置应符合设计规定， 泄水孔通畅2孔口进口允许偏差（mm高程± 50间距± 200差 项目验收记事：施工 单位 检查 验收 结果1专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰3质检员：年月日挡土墙回填土 工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 证 项 目1压实度应符合设计和规范规定2填土土质符合设计要求3允许偏1应平整、坚实，无显着翻浆、波浪、起皮等现象，边坡 应密实、稳定、平顺2差 项目验收记事：施工 单位 检查 验收 结果1专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰3质检员：年月日挡土墙墙身砌筑工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 滑坡防治工程设计与施工技术规范号 （DZ/T0219-2006）《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检查内谷 允许偏差或允许值保 证 项 目1原材料及砂浆配合比（设计要求）2沉降缝，泄水孔数量（设计要求）3断面尺寸（设计要求）4墙背填料（设计要求）5砂浆饱满度和密实度（规范要求）允许偏1应平整、坚实，无显着翻浆、波浪、起皮等现象，边坡 应密实、稳定、平顺。

2顶面高程块石± 20轴线偏位块石、片石< 153垂直度块石、片石< 0.5%H且W 3差 项目4平整度块石、片石< 305墙面坡度不陡于设计规定验收记事：施工 单位 检杳 验收 结果专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰质检员：年月日挡墙勾缝抹面工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程 名称部位总承包施工单 位项目 经理分包施工单位施工执行标准名称及编 号滑坡防治工程设计与施工技术规范（DZ/T0219-2006）混凝土结构工程施工及质量验收规范（GB50204-2002《滑坡防治工程设计与施工技术规范》的规定施工单 位检杳评定 记录监理（建 设）单位验收 记录检杳内容允许偏差或 允许值保 证 项 目1抹面砂浆质量设计要求2缝槽清理数量符合要 求3养护时间设计要求允许偏1表面平整度± 42砂浆层厚度± 234差 项目56验收记事施工 单位 检查 验收 结果1专业工长（施工员）施工 班组 长监理（建设） 单位验 收结 论专业监理工程师： 年 月曰3质检员：年月日工程质量控制资料表隐蔽工程验收记录单位（子单位）工程 名称施工单 位分项工程名称工长（施 工员）隐蔽工程项目施工单位班长施工标准名称标准代号施工图名称图号隐蔽工程部位质量要求施工单位自查记录监理（建设）单位验 收记录基槽地基基底地质是否与设计一致，基坑尺寸设计要求附图：注：须要附图时可加A4纸附页施工单位自查结果施工单位项目技术负责 人：年月日监理 建设） 单位 验收 结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负 责人）年月日工程质量控制资料表隐蔽工程验收记录（地基）单位（子单位）工程 名称施工单 位分项工程名称工长（施 工员）隐蔽工程项目施工单位班长施工标准名称标准代号施工图名称图号隐蔽工程部位质量要求施工单位自查记录监理（建设）单位验 收记录基槽地基基底地质是 否与设计一 致，基坑尺寸设计要求附图：注：须要附图时可加A4纸附页施工单位自查结果施工单位项目技术负责 人：年月日监理 建设） 单位 验收 结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负 责人）年月日工程质量控制资料表隐蔽工程验收记录（基础）单位（子单位）工程 名称施工单 位分项工程名称工长（施工 员）隐蔽工程项目施工单位班长施工标准名称标准代号施工图名称图号隐蔽工程部位质量要求施工单位自查记 录监理（建设）单位验收 记录基础设计要求基础尺寸设计要求附图：注：须要附图时可加A4纸附页施工单位自查结果施工单位项目技术负责 人：年月日监理 建设） 单位 验收 结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负 责人）年月日土方开挖工序质量检查表单位工程名称分部工程名称施工单位分部工程名称工程量（m3）检验日期项保证项目质量标准检验记录11基槽清底和处理符合设计要求，建基面内无草皮、树根、舌L 石、坟墓及其他建筑、泉眼、水井洞穴，已 按设计要求处理。

21取样检验符合设计要求33坡度符合设计要求44截水槽（墙）嵌入基岩深度及岩面排水符合设计要求55预留保护层开挖后不及时砌筑或回填时，预留0.2-0.3m 厚保护层66弃土位置高度符合设计要求IB.允许偏差允许偏 实测值 合合次项目差(mm)11223344 56677889910合1格数格率(%)1底部咼程+0、-202底宽度+50、3顶部高程+50、4顶咼程+%0-5n5中心桩位置+40>6置面平整+20、^度 - 2共检测点，其中合格点，合格率施工单位 评定结果监理单位 验收结果质检员：年月日监理年月日反滤层工序质量检查表单位工程名称工程量分部工程名称施工单位部位评定日期年月日序次项保证项目质量标准检验记录1基面（层面）处理符合设计要求和《施工规范》 的规定2反滤料的粒径、级 配、坚硬度、抗冻性、渗透系数符合设计要求3结构层数、层间系 数、铺筑位置和厚度符合设计要求44压实参数严格控制；无漏压或欠压5施工顺序、接缝处的 各层联结；含水量符合《施工规范》规定66工程的保护措施符合《施工规范》规定项允许偏差项目设计值 允许偏差（cm）实测值序次（cm）11每层厚度不大于设计厚度的15%222粒径含泥量不大于5%允许偏差项目共检测点，其中合格点，合格率 %施工单位 评定结果符合设计及规范要 求监理单位 验收结果质检员：年月日监理：年月日水泥沙浆抹面工程工序质量检查表单位工程名称施工单位分部工程名称工程量(m2)检验日 期项次保证项目质量标准检查结果1抹面砂浆质 量符合设计要求2缝槽清理抹面前缝槽冲洗干净，无灰渣、无积 水、缝面湿润3养护时间抹面初凝后，应及时洒水养护，时间14天项次允许偏差项 目允许 偏差(mm)检验记录1表面平整度± 42砂浆层厚度± 2允许偏差项目共检测点，其中合格点，合格率 %施工单位 评定结果监理单位 验收结果质检员：年月日监理：年月日浆砌石水泥砂浆勾缝工序工程质量检查表单位工程名称工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项 次保证项目质量标准检查记录1勾缝砂浆单独拌制，砂浆质量符合规定2砂浆用原材料符合规范规定， 砂料宜用细砂，水泥 宜用普通硅酸盐水 泥3缝槽处理清洗干净，无残 留灰渣和积水，保持 缝面湿润项 次允许偏差项目质量标准检验记录1清缝深度：水平不小于40mm竖缝不小于50mm2砂浆填充压实实、分次填符合要求允许偏差项目共检测点，其中合格点，合格率 %施工单 位评定 结果监理单位 验收结果质检员：年月日监理：年月日石料质量检查表单位工程名称工程量分部工程名称施工单位产地检验日期年月日项次保证项目质量标准检验记录1天然密度> 2.4t/m32饱和极限抗 压强度符合设计规定的限值3最大吸水率< 10%4软化系数一般岩石》0.7或符合设计要求5抗冻标号达到设计标号项次基本项目质量标准检验记录合格优良1形状上下两面平行，大 致平整，无尖角薄 边，检测总数中有 70%符合要求上下两面平 行，大致平整，无 尖角薄边，检测总 数中有90%符合要 求2尺寸块厚〉15cm，检测 总数中有70%符合 要求块厚〉20cm，检测总数中有90% 符合要求3石料质地坚硬、新鲜、无剥 落层或裂纹，基本 符合上述要求坚硬新鲜、无 剥落层或裂纹，必 须符合上述要求施工单位评定 意见监理单位评定意 见质检员：年月日监理：年月日水泥砂浆质量检查表单位工程名称工程量分部工程名称施工单位产地检验日期年月日项次保证项目质量标准检验记录1水泥、砂料、 水及掺和料、 外加剂品种、质量必须符合国家 有关标准2标号和相应 的配合比、拌 和时间符合设计及规范要求328天抗压强 度保证率> 80%项次项许偏差设计(kg)允许 偏差实测值1水泥± 22~砂~砂± 33掺和料± 24外、剂液 水加溶± 1允许偏差项目共检测点，其中合格点，合格率 %施工单位 评定意见监理单位评 定意见质检员：年月日监理：年月日砂料质量检查表单位工程名称数量分部工程名称生产单位产地检验日期年月日项次保证项目质量标准检验记录1天然砂泥团含量不允许2天然砂中含泥量砌筑用砂V 5%,其中粘土土 V 2%防渗体等用 砂，＜3%,其中粘 土V 1%3云母含量V 2%4有机质含量浅于标准色项次基本项目质量标准检验记录1坚固性V 10%2密度> 2.5t/m33硫化物及硫 酸盐含量，折合成S03V 1%允许偏差项目共检测点，其中合格点，合格率 %施工 单位评定 意见符合设计及规范要求监理单 位评定意见质检员：年月日监理：年月日注：每生产500m3抽查一组，每组应检测 3点粗骨料质量检查表位工程名称数量部工程名称生产单位产地检验日期年月日项次保证项目质量标准检验记录1泥团不允许2软弱颗粒含量V 5%3有机质含量浅于标准色4针片状颗粒含 量V 15%，碎石经论 证可放至25%5超径原孔筛V 5%,超逊 径筛0项次允许偏差项目质量标准检验记录1逊径原孔筛V 10%,超逊径筛V 2%2含泥量V 1%3密度> 2.55t/m34硫。