医疗软件服务公司风险管理计划（范文）

泓域/医疗软件服务公司风险管理计划医疗软件服务公司风险管理计划目录一、 项目基本情况 2二、 控制型风险转移 4三、 损失控制 6四、 理论基础 9五、 在风险管理程序中的位置 11六、 其他利用合同的融资措施 13七、 保险 14八、 成本分担 25九、 中国的多层次医疗保障体系框架 27十、 美国的社会保险 29十一、 中国的社会医疗保险制度 35十二、 内部措施 40十三、 外部措施 45十四、 保险的作用 49十五、 保险的运行 50十六、 公司简介 53公司合并资产负债表主要数据 55公司合并利润表主要数据 55十七、 投资估算 55建设投资估算表 57建设期利息估算表 58流动资金估算表 60总投资及构成一览表 61项目投资计划与资金筹措一览表 62十八、 经济收益分析 63营业收入、税金及附加和增值税估算表 63综合总成本费用估算表 65利润及利润分配表 66项目投资现金流量表 68借款还本付息计划表 71一、 项目基本情况（一）项目投资人xxx（集团）有限公司（二）项目地点项目选址位于xx（待定）三）项目实施进度项目建设期限规划24个月四）投资估算项目总投资包括建设投资、建设期利息和流动资金。

根据谨慎财务估算，项目总投资10332.15万元，其中：建设投资7923.69万元，占项目总投资的76.69%；建设期利息191.24万元，占项目总投资的1.85%；流动资金2217.22万元，占项目总投资的21.46%五）资金筹措项目总投资10332.15万元，根据资金筹措方案，xxx（集团）有限公司计划自筹资金（资本金）6429.33万元根据谨慎财务测算，本期工程项目申请银行借款总额3902.82万元六）经济评价1、项目达产年预期营业收入（SP）：22600.00万元2、年综合总成本费用（TC）：17548.21万元3、项目达产年净利润（NP）：3700.56万元4、财务内部收益率（FIRR）：27.06%5、全部投资回收期（Pt）：5.44年（含建设期24个月）6、达产年盈亏平衡点（BEP）：6929.75万元（产值）七）主要经济技术指标主要经济指标一览表序号项目单位指标备注1总投资万元10332.151.1建设投资万元7923.691.1.1工程费用万元6555.091.1.2其他费用万元1152.521.1.3预备费万元216.081.2建设期利息万元191.241.3流动资金万元2217.222资金筹措万元10332.152.1自筹资金万元6429.332.2银行贷款万元3902.823营业收入万元22600.00正常运营年份4总成本费用万元17548.21""5利润总额万元4934.08""6净利润万元3700.56""7所得税万元1233.52""8增值税万元980.86""9税金及附加万元117.71""10纳税总额万元2332.09""11盈亏平衡点万元6929.75产值12回收期年5.4413内部收益率27.06%所得税后14财务净现值万元7259.53所得税后二、 控制型风险转移控制型风险转移是指借助合同或协议，将损失的法律责任转移给其他个人或组织（非保险人）承担。

控制型风险转移的方式主要有以下几种：1.出售出售是通过将带有风险的财产转移出去来转移风险的将风险单位出售给其他人或组织，也就将与之有关的风险转移给对方例如，企业将其拥有的一幢建筑物出售，企业原来面临的该建筑物的火灾风险也就随着出售行为的完成转移给新的所有人了很多情况下，出售类似于彻底的风险规避，风险单位出售出去了，相关风险也随之摆脱但也有一些情况，出售并不意味着完全摆脱风险，如家用电器出售给消费者后，制造商和销售商还是要承担一定的产品责任风险2.分包分包是通过将带有风险的活动转移出去来转移风险的分包多用于建筑工程中，工程的承包商利用分包合同将其认为风险较大的工程转移给其他人例如，高空作业的工程风险较大，承包商可以将这部分工程分包给专业的高空作业工程队，从而将与高空作业相关的人身意外伤害风险和第三者责任风险转移出去一般来说，分包合同中的受让方在对某种风险的处理能力上会高于出让方，这样分包才能实现3.签订免除责任协议虽然将带有风险的财产或活动转移出去是一种很好的摆脱风险的方式，但并不是所有情况下都可以使用这类措施，这种方法可能是不允许或不经济的例如，很多外科手术都存在失败的风险，一些风险虽然发生概率很低，但一旦失败，后果严重，医生一般不能因害怕这种手术失败而拒绝手术，但他可以与患者家属签订免除责任协议，由患者及家属承担风险。

这时，带有风险的活动并没有转移，但与之相关的责任风险却转移出去了三、 损失控制损失控制是指通过降低损失频率或者减少损失程度来减少期望损失成本的各种行为一般地，降低损失频率称为损失预防，减少损失程度称为损失减少，也有的措施同时具有损失预防和损失减少的作用1.损失预防损失预防在实践中广泛应用，它相当于对前文所述的风险链的前三个环节进行干扰，即（1）改变风险因素；（2）改变风险因素所处环境；（3）改变风险因素和其所处环境的相互作用2.损失减少损失减少的目的是减少损失的潜在严重程度在汽车上安装安全气囊，就是一种损失减少措施，气囊不能阻止损失发生，但如果事故真的发生了，它能减少驾驶员可能遭受的伤害损失减少是一种事后措施所谓“事后”是指，虽然很多措施是我们事先设计好的，但这些措施的作用和实施都是在损失发生之后对于一个企业来说，损失减少非常重要，一方面，损失预防不可能万无一失，另一方面，融资型的风险管理措施只能弥补事故发生后的经济损失，有些结果是无法挽回的，如人的生命，而且即便是经济损失，有时我们还是更希望保留原有物品，而不是得到经济赔偿因此，损失减少在风险管理中的位置不言而喻常用的损失减少措施包括：（1）抢救；（2）灾难计划和紧急事件计划。

这类计划也称为预案，即事先想象出来事故发生后的情况，然后对所有的行动进行部署预案一般在事先都要进行培训或演练，以便真正实施时能够迅速到位附录2是厦门市的防洪预案一些措施同时具有损失预防和损失减少两种功能，如对员工进行安全与救助的培训，既会从人为因素方面减少事故发生的频率，事故发生时，员工也懂得一些救助的方法，可以有效地降低损失程度损失控制在应用的时候需要注意以下几个方面：（1）在成本与效益分析的基础上进行措施选择是否选择损失控制来降低风险，选择什么样的损失控制措施，要在成本效益分析的基础上决定任何损失控制措施都是有成本的，而风险管理的目标是风险成本最小化，某项损失控制的预期收益至少应等于预期成本，如果某种风险控制起来成本过高，就可以考虑是否有其他方法，如风险转移等由于要进行比较，因此风险管理者必须对损失控制方法的成本与收益有一个清晰的认识2）不能过分相信和依赖损失控制损失控制措施要么基于机械或工程，要么基于人，无论是哪一方面，都不是万无一失的，机械可能发生故障，人可能有道德风险因此，对某些影响较大的风险，尤其是巨灾风险，要考虑是否需要融资型措施相配合3）某些材料一方面能抑制风险因素，另一方面也会带来新的风险因素。

四、 理论基础控制型措施的理论基础经历了由单纯的工程性措施到工程性措施与非工程性措施整合的过程最初人们只是从机械、工程的角度人手控制风险，后来逐渐发现，人为因素在风险的形成与发展过程中起着举足轻重的作用，对人的控制尤为重要在这一过程中，许多理论为实践中的选择起到了指导思想的作用，其中比较重要的有工程性理论、多米诺理论以及能量释放理论1.工程性理论工程性理论是早期的理论，它强调事故的机械危险和自然危险，认为风险是由机械和自然方面的原因造成的，对风险进行控制就要从这些角度入手基于工程性理论的风险管理措施都与有形的工程技术设施相联系，手段比较直观、效果也比较明显由于最早的风险管理起源于工业生产，因此，最初对风险来源的判断也集中于工程与机械，忽视了人的因素在其中的作用2.多米诺理论1959年，美国人海因里希对事故的因果关系、人与机械的相互作用、不安全行为的潜在原因等进行了研究，提出了“工业安全公理”在此基础上，海因里希提出了经典的多米诺理论，他将这个理论应用于雇员伤害风险中，这也是最早的针对雇员事故的理论多米诺理论指出，在五张骨牌中，第三张是最关键的通过排除有形危险和消除员工的不安全行为，员工受伤的频率就会降低。

与工程性理论相比，多米诺理论认识到最终伤害的发生不仅是工程性的原因造成的，人为因素起了很大作用但也有批评指出，这一理论过于强调人的作用3.能量释放理论1970年，美国公路安全保险学会会长哈顿提出了一种能量破坏性释放理论能量释放理论并没有从工程或非工程的角度考察控制型措施的出发点，而是着眼于风险事故的形式，它指出，大多数事故是由于能量的意外释放或危险材料（如有毒气体、粉尘等）导致的表面上看，这些能量和危险物质的释放是由风险因素引起的，但究其根源，不外乎四个根本原因：（1）管理因素：与安全有关的管理目标；人员的录用方法、安全标准等；（2）人的因素：行为人的动机、能力、知识、训练、风险意识、对分配任务的态度、体力和智力状态等；（3）环境因素：工作环境中的温度、湿度、通风、照明等；（4）机械因素：机器的安全性等这四个因素可能会产生相互影响控制风险的重点，是通过控制这四个根本原因，对能量进行限制及防止能量散逸工程性理论和多米诺理论都只是强调损失控制的某个方面，但人与物质世界很难截然分开，人的行为影响了物质世界，物质因素又贯穿于人的行为之中因此，能量这个因素更具有普遍性和综合性，能量释放更能够体现风险事故发生的本质。

五、 在风险管理程序中的位置从实践顺序的角度来说，控制型措施位于风险评估和融资型风险管理措施之间的位置1.控制型措施与风险评估一方面，之前的风险评估说明了何处存在风险，这些风险是怎样形成的，这些风险有多大，我们可能还会根据风险的大小对风险排序，指出哪些风险是需要重点关注的，控制型风险管理措施所做的工作就基于这些结果例如，对火灾风险进行控制，从何处人手？是否严重到需要安装自动喷淋系统？有了风险评估的结果，这些问题才能得出答案风险评估的水平直接影响到控制型措施的效果，如果风险管理者能够敏感地意识到风险的真正根源，他就可能选择那些切中要害的控制型措施，如果风险识别的结果准确而全面，在此基础上所做的控制型措施也就能够有的放矢，比较严密例如，许多企业的风险经理都采用风险链的思路来识别风险，将风险按照事物的发生发展顺序分为下面几个部分：（1）风险主体（2）风险主体所处的环境（3）风险主体和环境的相互作用（4）这种相互作用的结果（5）这种结果带来的后果控制型风险管理措施可以从设备维修、安装防范风险或减轻伤害的装置、培训操作工人、培训监督人员等方面入手另一方面，已有或将要采取的控制型措施也会在风险识别及评估中得到体现。

例如，某栋房屋面临火灾风险，但房内安装了自动喷淋系统，火灾风险就大大降低了，原有的火灾风险转变为自动喷淋系统失效的风险2.控制型措施与融资型措施控制型措施安排好之后，剩余风险就成为潜在的对公司的负面影响，负面影响可能会变为负面的财务后果，需要采取融资型措施来应对从这个角度来讲，控制型措施和融资型措施又联系在一起，这种联系是理解风险经理思考过程的关键控制型措施与融资型风险自留措施之间的关系看起来简单一些，此消彼长，选择时重点关注风险大小以及企业的风险承受能力而控制型措施与融资型风险转移措施的关系就较为复杂了，表面上看，只需很少的成本就能够将风险转移出去是非常合算的事情，但从长远来看，企业实际上会支付自己遭受损失的全部费用，并且还要多承担一部分风险转移的成本例如，如果时间足够长，购买财产保险时缴纳的保费中就包括了一旦风险事故发生，我们所承担的损失，此外，还包括手续费等附加保费因此，即便是对于转移性质的融资型措施，控制型措施也还是有降低其成本的作用六、 其他利用合同的融资措施除了保险、套期保值这些比较常用的风险转移措施之外，还有一些基于合同的融资型风险转移形式融资型风险转移与控制型风险转移最大的区别在于，控制型风险转移将承担损失的法律责任转移了出去，而融资型风险转移只是将损失的经济后果转移给他人承担，法律责任并没有转移，一旦接受方没有能力支付损失，损失最终还要由转移方支付。

融资租赁合同就是一种融资型风险转移措施在财产租赁合同中，出租人和承租人经常会就出租物的质量责任、维修保养责任和损坏责任等问题发生纠纷为了转移此类责任风险，出租人可以根据承租人的租赁要求和选择，出资向供货商购买租赁物，并租给承租人使用，承租人支付租金，并可在租赁期届满时，取得租赁物的所有权、续租或退租，这就是融资租赁合同在这种情况下，出租人最主要的义务是为承租人融通资金，购买租赁物，对他而言，既取得了租赁财产的租金收入，又转移了租赁财产的损失责任风险对承租人来说，虽然承担了风险，但可以从其他渠道取得资金以保证正常经营七、 保险保险是对付可保的纯粹风险的一种重要风险融资工具0对于企业来说，通过缴纳保费，将自身面临的风险负担转移给了保险公司，即以小额成本（保险费）替代大额不确定损失（保险所保的意外事故）单从出险后保险公司给予赔付这一层面来看，保险并没有改变企业所面临的风险2，而是事先做一个安排，使得一旦风险事故发生了，能够从保险公司那里得到资金弥补损失，也就是说，保险消除了损失发生后经济负担的不确定性第十三章将会详细讨论保险的机制按照承保风险范围的不同，保险可分为人身保险、财产保险及责任保险三类。

1.人身保险人身保险转移的是那些可能会妨碍个人收入的风险这些风险共有四种类型：死亡、意外事故与疾病、失业以及年老，其中，商业保险商比较愿意提供死亡、意外事故与疾病和年老等类型的保险业务，而社会保险则涵盖所有类型的风险1)人寿保险人寿保险是设计来管理早逝风险的人们可能在还没有为依赖他生活的人做好充分的未来经济安排时就去世了，这种不利的经济后果可以由人寿保险来解决人寿保险与财产保险和责任保险不同，它不存在部分损失的可能性因此，人寿保险不同于其他类型的保险设计，试图在个人或组织在遭到损失后使之恢复到受损前的财务状况我们也很难对人的生命确定价值，所有的保单都是现金支付保单，一旦损失发生，保险人将按照保单面额进行支付人寿保险的基本种类如下：定期寿险定期寿险提供一定期限内的保障，保障期限可能是1年、5年、10年或20年，或者到被保险人达到一个确定的年龄定期寿险保单仅持续一定时期，只有当被保险人在这期间死亡时，保险人才给付受益人保险金如果被保险人在此期间没有死亡，则保险人不承担给付责任定期寿险的优点源于它具有纯粹保障和暂时保障的双重特点作为一种纯粹保障，它的保费完全用于保障，与保障程度相同的其他人寿保险相比，其保费较低，适合于低收入者；而暂时性的特点使其非常适合暂时需要保险的人。

相应地，定期保险的缺点是无法满足永久性的需求；由于逆选择发生的机会高，附加保费的比率比终身寿险要大终身寿险终身寿险提供终身保障，一般到100岁这个上限为止，如果被保险人到100岁仍生存，保险人也会给付保险金终身寿险包括普通型和限期内缴费型两种，主要区别在缴费期限上，前者终身缴费，后者须在有限期间内缴清保费终身寿险适用于那些需要永久性保障的人，并且具有保障和储蓄的双重功能，保单的储蓄部分可以用于发生意外时贷款，也可用于支付未来的保费两全保险两全保险类似于定期保险，有一定期限，如10年或20年如果被保险人在保单期限内死亡，则保险人给付受益人保险金；如果被保险人在期满后仍生存，保险人给付被保险人保险金两全保险不仅对死亡风险进行保障，而且对年老和退休风险进行保障，具有一定的投资性质万能寿险万能寿险产生于20世纪70年代末80年代初美国创纪录的高利率时期^0，它具有灵活性和透明性的特点所谓灵活性是指，保单所有者可以在一定限度内根据自己的意愿增加或降低所缴保费，并在一定限制条件下增加或降低保单面额透明性指的是寿险产品定价的三个要素—死亡率、利率和费用率会明确列明并向消费者公布变额寿险这是一种终身寿险，被保险人有权决定如何对保单的现金价值2进行投资，并且承担现金价值和死亡给付波动带来的投资风险。

变额寿险推出的一个目的就是解决伴随通货膨胀的美元购买力下降的问题可调整寿险对于个人对人寿保险不断变化的需求和支付能力所造成的两难问题，出现于1971年的可调整寿险是一种解决办法这种保险允许购买入随着保障需求和支付能力的变动调整保单的各个方面在一定范围内，保单持有人可以提高或降低保险金额，并在保单存续期内增减保费2)年金保险年金是指在一定时期内，如几年或某人生存期间，每隔一个确定的时期支付一定货币金额的经济合同款项的支付可以从一个规定的日期开始，延续若干年份或是在某人的生存期间每个人都有可能在丧失获取收入的能力后仍然好好地活着，收入的减少就是我们面临的一种风险，年金保险可以对此进行保障年金保险的基本种类包括：纯粹终身年金年金受领者只在生存期间可领取年金，死亡后停止给付年金受领人死亡后就没有任何遗留价值偿还终身年金年金受领人死亡后，剩余的年金继续付给受益人联合和最后生存者年金年金受领者为两个或两个以上，如夫妇或兄弟姐妹，年金给付到最后一个年金受领者死亡为止变额年金变额年金是一种终身年金一般固定数额年金的退休给付金额是固定的，一旦发生通货膨胀，给付的购买力就会下降而变额年金的保费被投资于普通股及其他投资方式，且在保险人独立的账户中，这样，变额年金的给付额就随着普通股价格水平的变动而变动。

既然货币的价值随着时间变动，那么分散化的股票投资组合的价值也会和价格水平保持同样的变动趋势，因此，变额年金可以防范通货膨胀对个人储蓄退休金的影响3）意外与健康保险（或简称健康保险）健康保险保障的是人们因生病或身体意外伤害而遭受的损失，包括医疗费用增加及收入减少等健康保险主要包括：医疗费用保险医疗费用保险提供医疗费用保障它可以补偿的费用主要有门诊费用、住院费用、药费、手术费用、各种检查费用及护理费等，根据补偿费用的类别，还可以细分为普通医疗费用保险（只报销非外科的门诊医疗费用）、住院费用保险、外科手术费用保险等失能收入保险当被保险人因伤病而全部或部分丧失工作能力时，失能收入保险可以定期给付被保险人以补偿其收入损失长期护理保险当被保险人因失能而生活无法自理，需要住在康复中心或在家中接受他人护理时，该保险可以对护理所需的种种费用提供补偿2.财产保险财产保险是对财产的损毁或遗失进行保障的保险主要包括以下险种：(1)火灾保险最初的火灾保险只有火灾一种可保风险，后来保险范围扩大，赔偿由火灾、雷电、风暴、冰雹、爆炸和其他一些危险因素引起的建筑物、设备、家具或其他动产的损失承保风险的确定采取两种方法，一种是指定风险，即在保单中列明所承保的特定风险；另一种只列出除外责任，对除此之外的风险引起的损失进行赔偿。

保险赔偿范围包括直接损失（如资产损坏的实际损失）和间接损失（如由于资产损失而带来的收入损失和/或额外开支）2)海上保险海上保险是财产保险中最古老的一个险种，它涉及的风险与海上运输有关，承保所有类型的海上运输工具及货物，还可承保船主的责任，造成损失的原因包括恶劣天气、碰撞、沉没、搁浅、投弃、船长或船员的恶意行为等3)内陆运输保险内陆运输保险也是与运输有关的保险，它是海洋海上保险发展的自然分支交通在商业发展中起着非常关键的作用，因此，随着交通设施的发展，就产生了对保险的需求，以保障运输货物的安全除了海上运输之外，还有陆上运输，最初的陆上运输保险只为铁路、摩托车、轮船、驳船等交通工具在内河和海滨运输的货物承保，后来扩展到为交通和通信手段承保，如桥梁、隧道、管道、输电线、广播电视通信设备等最后，它又扩展到不属于运输过程中的各种财产，但不包括房地产4)农业保险农业保险可以细分为种植业保险和养殖业保险，种植业保险是指保险人对农作物因水灾、旱灾、台风、霜冻、冰雹、病虫害等自然灾害而导致的减产或绝收承担赔偿责任；养殖业保险对各种牲畜、家禽因疾病或意外事故而死亡或损伤承担赔偿责任在国外，农业保险一般都得到政府资助，或由政府部门直接经营。

5)地震保险地震保险是一些地震风险较高的国家或地区普遍开展的险种，例如日本的地震保险就开展得较好，并由政府提供再保险地震保险可以单独承保，也可以作为附加险6)信用保险信用保险是一个非常专业化的险种，适用于生产商和批发商，它在被保险人无法从客户那里收回应收款项时，为被保险人提供保障该保险要求有一个相当于正常坏账损失额的免赔额7)保证保险保证保险是一方（保证人）与第三方（权利人）达成的协议，为另一方（被保证人）的债务或违约行为提供保证换句话说，就是保证人就被保证人的某种行为进行保证，如果被保证人无法按照保证的方式行为，则保证人要对权利人负责保证保险分为两种：忠诚保险和保证保险忠诚保险保护权利人免受其雇员的欺骗大多数保证保险是为建筑商、涉及法律诉讼的人、要求获取许可证的人出示的，它担保被保险人是诚实的，有必要的能力和财务实力履行他所担保的义务8）盗窃保险盗窃保险为补偿被保险人的财产由于他人犯罪行为而造成的损失而设计9)锅炉爆炸保险这是最早的意外保险之一由于锅炉内部存在压力，因此面临爆炸的风险，造成人身伤害和财产损失为了防止损失，保险人会对锅炉和机器设备进行检查，这种检查服务是购买保险的主要原因。

10）玻璃保险玻璃保险也是一种特殊的意外保险，为玻璃提供广泛的可能保护火灾保险和海上保险也对玻璃承保，但往往只针对特定的风险，而玻璃保险承保的原因只对火灾和战争除外11）所有权保险所有权保险是一种很狭窄的特殊保险形式，它对被投保的所有权的缺陷进行承保土地转让的法律手续是相当技术性的，很可能产生产权不明的情况在所有权保单中，保险人同意就有缺陷的所有权转让带来的经济损失进行赔偿从某种意义上说，所有权保险是独特的，因为它所保障的是过去事件的一些影响，而不是未来事件的经济损失3.责任保险商业经营引起的责任风险既数量众多又形式多样，对一个公司而言，法律责任引起的损失实际上是没有一个可计算的上限的，可能引起责任的源泉会随着商业复杂程度的增加而倍增，因此，商业责任领域明显比个人责任保险领域复杂责任保险包括很广泛的承保范围，它可以简单地分为三种类型：雇主责任和劳工赔偿、汽车责任以及一般责任1)雇主责任和劳工赔偿雇主对雇员在与工作有关的伤亡事故中遭受的损失负有法律赔偿责任，包括医疗费、工资损失及抚恤金等，雇主面临的这方面的风险可以通过购买劳工赔偿保险和雇主，责任保险来转移在美国的保险体系中，劳工补偿保险根据州法律规定的赔偿金额给付；如果雇员或家属提起诉讼并且证明雇主有过失，法庭会判决雇主须对因工伤亡者进行赔偿，此时雇主责任险可以为雇主提供其在法律上应承担的赔偿金。

更详细的讨论请看第七章与第十五章2）汽车保险汽车保险是一种财产和责任综合保险，分为车损险和第三者责任险两大部分车损险承保被保险人的汽车因碰撞、偷窃或其他原因造成的损失第三者责任险承，保被保险人因汽车事故对第三者的人身伤害和财产损失应负的法律赔偿责任各国对第三者责任险大都实行强制保险3）一般责任保险商业公司的经营活动千差万别，它们面临的责任风险也五花八门，但每个公司都会面临下面一个或几个责任风险：房产的所有和维护：因房产本身的原因或房产引起的原因使公众、他人受到伤害，或使他人财产受到损失，则房屋的所有者或租户要为损害负责商业经营行为：如果公众、他人或他人财产因房产所有人或其雇员的行为遭到损害，公司要为此承担责任产品：销售商的法律责任风险并不会因产品已经销售或已发送给顾客而终止，对他人造成伤害或使他人财产遭受损失的有瑕疵产品的生产商或分销商要为此承担法律责任完工劳务：和产品风险类似，已完成的工作如果有瑕疵，则任何由此造成的损害都会导致责任的产生连带责任：公司有时可能会因为独立经营的承包商完成的工作而承担责任一般来说，委托人不需为独立承包人的过失负责，但如果由独立承包商完成的工作本身是不合法的，或这项工作具有固有的危险性，或委托人应当实施监管等情况下，委托人须负责。

合同责任：公司可以通过书面或口头合同对另一个人的过失行为承担责任商业一般性责任保险为各种组织提供了一般性责任保险，它提供了两种保单：事故发生式保单和索赔提出式保单前者以事故发生为基础，不论什么时候提出索赔或提起诉讼，保单都承保发生在保单有效期内的伤害和损失；后者只对保单有效期内提出的索赔进行赔付八、 成本分担1.控制昂贵医疗服务的数量？传统医疗保险下的事后道德风险使得消费者愿意接受对身体康复有益的任何护理，医生也为了增加收入以及减少误诊诉讼的可能而有动机提供额外的护理，甚至是不必要的护理这使我们立即想到的一个措施就是制定一个标准，以确定什么服务是必需的，什么服务是额外的那么，怎么判断医疗服务是不是额外的呢？是否能有一个成本收益的标准，如果护理的成本超过其期望收益，我们就称这种护理是额外的？这里的期望收益等于一个有代表性的人对其健康状况的预期改善所给予的价值评价，但实际上，人们的康复状况有相当大的不确定性，因此最佳护理数量非常难确定由于医疗护理的最佳数量很难验证，在传统服务付费方式下，单纯从限制昂贵医疗服务的使用上控制道德风险是不够的20世纪70年代中期以来，美国开始对传统医疗保险制度进行调整和改革，包括与员工分担成本，以及管理式医疗保险。

2.成本分担的方式由兰德公司的研究可以自然地得出结论：控制医疗保险支出的简单有效途径就是要求患者负担部分医疗费用因此在美国，一些雇主对传统服务付费方式进行了修改，不再由雇主和保险公司承担全部的服务付费一种修改是采用免赔额以及其他与病人共同负担成本的方式在这种修改下，由于病人也要负担一部分服务费用，他就会有动机从医生那了解治疗所能获得的期望收益，当期望收益和昂贵的成本相比并不占优时，病人就可能拒绝医生向他提供这种治疗或服务相应地，由于病人选择医生的标准也基于医生在提供有成本效益的护理方面所建立的声誉，医生也会自发地关注所提供服务的成本效益，不再倾向于推荐一些与成本比较期望收益很少的治疗另一种修改是向员工提供多种选择，如果员工选择不分担成本的保险计划，就要缴纳更多的费用，如果选择分担成本的保险计划，费用相对来说就会便宜3.效果虽然兰德公司的研究证明了让患者负担部分医疗费用可以降低总的保健成本，但有人提出了疑问：需要负担部分费用的患者是否会因此而享受不到必需的医疗服务？如果这种情况发生，那么，在医疗保险中，尽管道德风险或许是值得关注的，因为此时患者享受免费医疗的支出可能要高一些，但如果患者的病情有所好转，这种高额的支出也就值得了。

对这种质疑，兰德公司也做了相应研究他们在对两种情况进行对比时，并没有仅仅计算医疗费用，还考虑了参与者的健康问题研究参照了4大类11种健康衡量标准这4大类是：总体健康状况、卫生习惯、生理健康以及死亡风险在几乎所有的标准中，如身体机能、精神健康及死亡的风险等，享受免费医疗与个人负担部分费用的患者没有任何差别九、 中国的多层次医疗保障体系框架中国目前正在建立城镇职工的多层次医疗保障体系，以适应国家的经济发展状况以及正在发展的商业医疗保险市场按保障内容来分，这个体系包括五个层次第一，基本医疗保险基本医疗保险的政策全国统一第二，地方补充医疗保险基本政策全市或全地区统一，各地可以根据自己的经济发展状况和医疗消费水平确定筹资比例和待遇水平第三，公务员医疗补助和企业补充医疗保险公务员医疗补助是指由当地财政拨款，对公务员在基本医疗保险保障之外的风险给予一定的补助企业补充医疗保险则是企业根据自身的经济效益为职工购买的团体商业医疗保险第四，商业性医疗保险这是有条件的个人在基本保险和企业保险之外购买的个人，商业保险第五，社会医疗救助针对无法享受企业补充医疗保险和无力参加商业医疗保险的特困人群员工福利涉及的除了基本医疗保险以外，主要是地方补充医疗保险和企业补充医疗保险。

地方补充医疗保险有由社保经办机构直接经办的形式，也有由商业保险公司承办的形式目前市场上商业保险公司出售的团体医疗保险大致可以归类为6种，可供广大企业按需选择，亦可进行组合投保1）住院医疗保险：因疾病或意外伤害事故住院，由保险公司负责住院医疗费用2）住院补贴保险：因疾病或意外伤害事故住院，由保险公司负责按住院天数给付补贴金和按手术等级支付手术津贴3）重大疾病保险：因患保险合同规定的重大疾病，由保险公司负责给付保险金4）团体防癌保险：员工因癌症住院，保险公司按日支付住院保险金，按治疗次数给付手术保险金和放疗保险金5）补充医疗保险：员工住院医治期间，在社保有关规定范围内发生费用，需要企业和员工个人承担的部分，由保险公司按规定给予赔偿6）意外伤害附加医疗保险：因意外伤害事故而就医治疗（含门诊和住院）时，由保，险公司支付医疗费用十、 美国的社会保险美国没有全民的社会保险，最主要的一项社会保险计划就是以达到一定收入水平的劳动者为主的老年、遗属、伤残和健康保险计划该计划包括两部分，一是为65岁及以上的老年人及特定的65岁以下伤残人员服务的联邦健康保险计划，二是为退休人员、死亡工人的受抚养人和伤残人员提供保险的老年、遗属、伤残保险计划。

1.联邦健康保险计划联邦健康保险计划是美国联邦政府于1965年根据《社会保障法》设定的，为65岁及以上并领取OASDI退休金或铁路退休金的老人提供的医疗保障，1972年的一项修正案将保险范围扩及永久性和两年以上的残疾人，以及处于肾病末期的患者这个计划为保险对象提供了基本的医疗保健费用，给付形式分为两种，一种是现金补助，罗德岛、加利福尼亚、新泽西、纽约和夏威夷五个州及波多黎各实行了这种计划，补助的金额为收入的一定百分比另一种，也是覆盖面比较广的一种是医疗补助，包括A和B两个部分，A部分是住院保险，B部分是补充医疗费用保险，是与就诊有关的保险在A部分的保障下，承保对象第一天住院的费用自己负担，以后的费用就由社会保险基金支付它为被保障者每次生病提供最多90天的住院费用，90天以后，病人自付费用的1/2，此外，它还提供最多100天的熟练护理服务，以及一些特定的家庭健康照顾服务和疗养院服务B部分涉及门诊、急救服务、其他由医生开处方提供的医疗和健康服务等该部分每年有100美元的自付额，超过100美元的费用可以得到80%的支付，但不包括大部分处方药A部分的保费来自工薪税，受益人缴纳工资的1.45%，雇主缴纳工薪总额的1.45%，自营业者缴纳收入的2.9%。

1.45%税率的最高征税工资上限为13万美元B部分则是由受益人按月缴纳保费，雇主不用缴纳保费的数额每年都会根据整个计划的成本进行调整，如1998年月保费为43.8元受益人缴纳的保费能够承担全部成本的25%，其余75%主要来自财政收入2. 老年、遗属、伤残保险计划（1）保障对象OASDI计划是一种社会养老保险计划，即基础养老金，根据1935年《社会保障法》制定OASDI的保障对象最初只是工商业员工和雇主，1950年扩大到军人、农场工人、个体，工商业者，以及部分地方公务员和国家公务员参加者的收入必须达到一定水平该计划的实施范围占到整个劳动行业的95%以上，受益人数达1.44亿人，1997年领取养老金的人数达到4000万人其余5%是一些临时雇佣的农场劳动者、家庭内部劳动者、年收入不满400美元的个体经营者等OASDI对于工商业者来说是强制性的，州政府和地方政府的员工、教士可自愿参加，铁路员工、联邦员工有专门的退休养老制度2）支付条件OASDI计划包括老年养老金、伤残养老金和遗属养老金三种老年养老金的支付条件是有一定的工作收入并且积累了一定的受保时间^0，退休后达到支付开始年龄确定保障的基本度量单位是季度。

例如在1998年，一个员工的年收入中，每700元可以获得1季度保障，相当于积得1分2，每年最多可得4分根据出生时间不同，对退休者的得分要求也不同1929年及以后出生者，要求有40分（即缴足40个季度的保险费）；1929年以前出生者，则每早1年递减1分达到得分要求才属于完全受保，从而有资格享受养老金2000年之前，退休后的正常支付开始年龄为65岁之所以定在65岁，是因为早先社会保障制度的设计者认为，规定60岁退休将会导致巨额社会保障金支出，而70岁退休又不能很好地解决失业问题以及保障老年人的晚年生活，于是便采取了这种折中态度随着人的预期寿命不断增加，1983年的一项国会立法不得不对最初确定的正常退休年龄做出逐渐延长的相应规定这一规定从2000年开始执行，到2027年分阶段提高到67岁除了正常退休年龄之外，还有提前退休和推后退休两种情况，养老金的数额也会相应减少或增加如在目前的改革阶段，66岁退休领取全额（100%）养老金，62—65岁属提前退休，此时也可以领取，只是要打一定折扣，62岁退休可领取75%的养老金，63岁和64岁则可分别领取80%和86.67%，65岁可领取93.33%的养老金。

如果确因健康原因而无法继续工作，不得不提前退休者，可以申请残疾津贴，相当于全额养老金而67—70岁属推后退休，每推后一年，养老金的数额都会增加一定的百分比退休养老金不仅发放给退休老人，也惠及符合条件的配偶配偶达到或超过62岁，或不足62岁，但有不满16岁的受抚养子女或残疾子女，如果自己的养老金数额更低，则可以获得受保人年金50%的给付伤残之后经过一年的观察仍然不能从事有收益工作的人，或最终死亡者，如果满足受保条件，即可获得伤残养老金或遗属养老金此时受保人从21岁起每年必须至少缴纳1个季度保险费，最高缴纳40季度，或发生残疾以前缴足20季度保险费对于青年人或盲人，限制更少伤残工人受抚养人获得给付的条件和退休给付类似遗属养老金的支付条件包括：配偶不足60岁，并有不满16岁的受抚养子女或残疾子女（养老金的75%）；配偶达到或超过60岁（65岁时100%）；50—59岁的伤残配偶（养老金的71.5%）；未婚受抚养子女（养老金的75%）；达到或超过62岁的父母（1人，82.5%或2人150%）此时，死亡的受保人必须是年金领取者；或者自21岁起每年至少缴纳1个季度保险费，最高缴纳40季度；对于孤儿则放宽条件，只要在死亡前13季度内缴纳了6季度保险费即可。

3)支付额满足完全受保条件必须是缴纳了40季度的保险费，如果超过这个限度，并不会对养老金的支付标准产生影响OASDI的支付额是在指数化月均收入的基础上计算出来的指数化月均收入是将受保人到达指数化年2以前的各年社会保障税的应纳税收入按国民平均工资增长率加以调整基本保险金额要根据几个方面的调整才能成为最终的给付金额首先，将当年的消费价格指数与前一年的CPI进行对比，与第二年1月份进行保险金额的调整，避免因通货膨胀而降低购买力其次，对一个家庭的养老金支付额，在每个收入区域里设定了PIA一定比率的上限，防止过度支付另外，在领取养老金时，领取人如果还得到一定的其他收入，那么根据每个领取人的年龄，养老金要进行调整4）保险费养老金的保险费主要来自工薪税，其中员工按年薪的6.2%缴纳OASDI税，个体经营者缴纳收入的12.4%，雇主缴纳工薪总额的6.2%，直到规定的最大年薪税基对于员工来说，除了6.2%的OASDI税以外，社会保险方面还要缴纳1.45%的联邦健康保险计划A部分的保险费，即OASDHI税一共为7.65%这些保险费和雇主资助的养老金中确定缴费计划（详见第四节）的免税缴资不同，它们是从税后收入中支出的。

养老保险基金由联邦政府卫生与公共服务部所属的社会保险署管理，支付时根据AIME，分三段按不同比例计发养老金按照这种累退比例的计发办法，美国低收入阶层（年收入1.2万美元以内）的养老金大体相当于过去工资的54%，中等收入阶层（年收入，2.5万美元）大体相当于42%，高收入阶层（年收入4.7万美元以上）仅相当于24%十一、 中国的社会医疗保险制度1.传统医疗保险制度中国的社会医疗保险制度是在计划经济体制下建立的城市医疗保障制度（公费医疗和劳保医疗制度）和农村合作医疗制度的基础上发展而来的自中华人民共和国成立到1994年，在长达几十年的时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统一是1952年正式确定的国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业，职工实行的“劳保医疗制度”其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度农村的合作医疗制度是指以农村居民为对象，实行集体和个人共同筹集资金，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用的一种互助互济的制度。

劳保医疗制度也称企业医疗保险制度，它根据1953年修订的《中华人民共和国劳动保险条例》建立，实施范围包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员，随后又包括了中外合资企业的职工劳动保险条例对职工劳保医疗作了明确的规定，其保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但是管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗有所不同劳保医疗由企业行政自行管理，经费是按企业工资总额的一定比例连同职工福利基金一并提取劳保医疗经费的支付范围，除了规定的职工医药费外，还支付职工供养直系亲属的医疗补助费（家属的半劳保医疗）、企业医务人员工资、医务经费等劳保医疗开支的主要项目有：①因病或非因工负伤在医治时的诊疗费、检查费、药品费、治疗费、手术费及床位费等；②计划生育手术的医疗费；③因病情需要，经治疗单位，证明安装国产人工器官的费用，或安装进口人工器官不超过国产最高价格部分的费用；④因病情需要进行器官移植，按国家、单位和个人共同负担的原则，应由劳保医疗负担的费用；⑤因工负伤、致残的医疗费用，住院时的膳食费和就医路费等；6用于抢救危重病或治疗工伤所必需的贵重药品、滋补药品费用2.问题与改革随着中国的经济体制转型，传统医疗保障制度的不足逐渐暴露出来，这些问题主，要有：（1）医疗费用由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过度利用医疗服务的现象，导致“小病大治长年住院，一人公费全家享用”等现象。

2）缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障3）医疗保障的覆盖面及社会化程度低，出现“一个病人拖垮一个厂”的现象，而部分劳动者（城镇小集体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障4）解决了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低5）只强调公平性和互助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付制度受到挑战6）医疗保障管理机构不健全，管理运行机制不完善这些问题最终导致医疗费用增长速度过快，使国家和企业不堪重负据统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年，1995年全国公费、劳保医疗费总额就达到653.8亿元在人口老龄化、人类疾病谱的变化和新药、高新技术检查设施不断发展的背景下，医疗费用上涨本来就是不可避免的趋势，而在以单位为依托的高福利公费、劳保医疗制度之下，单位承担无限责任，对费用控制既没有制度优势，又缺乏有效的政策约束，使得支付不足成为当时的普遍问题，单位拖欠职工医疗费、职工医疗费数年得不到报销的现象引起职工的极大不满1994年12月，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江试点”。

试点的核心是探索社会统筹和个人账户相结合的社会保险制度，重点解决单位和个人的缴费责任和缴费比例，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，以及设定医疗保险的保障范围和职工的待遇水平等问题；探索定点医疗机构的管理机制，通过支付机制的建立，规范供方服务行为；从制度层面防范逆向选择和道德风险1996年，试点开始扩大到20多个省、市、自治区的40多个城市在改革试点的基础上，1998年年底颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国范围内全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度，包括以下几个方面：（1）“低水平，广覆盖”，保障职工基本医疗需求（2）基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，形成新的筹资机制（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗费统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%以内，最高支付限额原则上控制在当地年平均工资的4倍左右4）合理确定基本医疗保险的统筹层次，加强基金的管理（5）加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平要确定基本医疗服务的范围和标准，制定基本医疗药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及相应的管理办法。

实行医药分开核算，分别管理6）规定了特殊人员的医疗待遇这里的特殊人员指离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及国有企业下岗职工等1999年，财政部、原劳动和社会保障部出台《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，规定城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理2003年和2004年，原劳动和社会保障部出台文件将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员纳入城镇职工基本医疗保险范围2000年，我国开始同步推进医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制改革，重点解决医疗卫生服务和医疗保障制度改革中面临的体制性障碍2009年4月，为缓解突出的“看病难、看病贵”问题以及医患矛盾，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》相继颁布并实施，中国新一轮医改拉开了帷幕新医改致力于逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，城镇职工医保最高支付限额逐步提高到当地职工年平均工资的6倍左右在缴费方面，职工缴费基本上为职工工资总额的2%左右，单位缴费比例一般在6%—11%。

2010年，《社会保险法》颁布，城镇职工基本医疗保险制度进入法制化轨道十二、 内部措施1.增加资本金（1）资本金的概念保险公司的资本金是指资产的市场价值与负债的市场价值之差资产的市场价值即保险公司的股票、债券、房地产和现金等的市场价值，负债的市场价值等于保险公司承，诺将来为已出售保单支付的索赔额的现值如果某保险公司的资产为1000万元，期望负债为900万元，则它有100万元的资本金，但如果实际发生的负债达到1010万元，那么该保险公司的资产和负债之间就有一个负的差额，保险公司的资本金为负数，此时，保险公司就出现了偿付能力不足，10万元的负债没有能力偿付大多数保险公司都会通过合理选择资产与负债，持有适当数额的资本金，以避免无偿付能力的情况出现在资产方面，经过严格的精算厘定费率，对保险投资进行科学的组合；在负债方面，选择自己有能力承保的风险，加强从承保到理赔过程的管理2）资本金的来源保险公司的资产和负债在很多情况下都会有一个差额如果这个差额是负的，谁负责提供额外的资本金来支付不足的部分？如果这个差额是正的，谁有权利拥有超出的部分？这个问题和保险公司的所有制有关目前保险公司所有权形式主要有两种：相互制保险公司和股份制保险公司。

相互制公司是合伙型公司，保单持有人是公司的所有者公司开办时，通常是投资人提供启动资本金，如果出现不利情况，启动资本金可以用来支付保费的不足部分相互制公司开始运营后，将会用营业利润继续积累资本金，也可以将利润作为红利支付给保单持有人股份制保险公司是投资人所有的保险公司，这些投资人拥有公司的股票最初的资本金是通过发行股票募集来的，以后的资本金可以通过营业利润、股票或债券的发售来积累当预期成本和实际成本出现差异时，股东在有限责任的范围内负责不足的部分，也有权利拥有超额的部分3）增加资本金的成本虽然增加资本金可以使保险公司偿付能力不足的概率降为无限小甚至为零，但是，持有资本金是有成本的，它的数额不可能无限增加资本金的成本与机会成本有关资本金来自投资者，投资者把钱投到的保险公司，也就放弃了投资到其他渠道的机会，这就产生了机会成本机会成本与不同投资渠道之间的差异有关如果投资其他渠道比投资保险公司有更高的收益，那么保险公司募集资金的成本就会较高2.承保风险分散根据大数定律，分散化是一种内部风险抑制措施承保风险的分散化通过在不同地区销售包括不同保障类型的大量保单，使得平均索赔成本更趋近于期望值例如，承保与天气有关的风险时，就会面临区域内风险标的之间的相关性问题。

一场洪水过后，某个地区的房屋可能全部受灾，损失是正相关的如果能够在许多不同的区域销售保单，这种相关性就会在一定程度上被中和，一个地区受灾，另一个地区可能没有受灾，这样，平均索赔成本的标准差就会减小又如，如果保险公司只销售一种保单，如只销售航空意外保险，一旦出现空难，很容易出现偿付能力不足，而经营多个险种，有助于中和这种相关性平均索赔成本（即实际值）和期望值之间的差异是承保风险的来源，分散化降低了承保风险但同时，它也阻碍了保险公司专注于某项产品或者某个区域的市场3.再保险再保险是保险人通过保险把风险损失转移出去的一种技术，是在若干保险人之间分担风险的一种方式根据风险分摊的形式，再保险可大致分为比例再保险和非比例再保险比例再保险是指再保险人为分出保险人（即原保险人）分担一定比例的索赔成本例如，分出保险人承担风险损失的70%，再保险人承担30%相应地，分出保险人将保费的一定比例支付给再保险人非比例再保险指的是当索赔成本超过一定阔值时，超出部分由再保险人负担这个阔值可以针对某个风险标的的索赔成本，也可以针对分出保险人在某个时间范围内（如一年）的总索赔成本对于分出保险人来说，再保险通过风险转移而使其在承保某个风险时减少所持有的资本金，但是，因为和原保险同样的道理，分出保险人向。