苓甘五味姜辛汤的一点感悟

苓甘五味姜辛汤苓甘五味姜辛汤见于《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满（桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛简称苓甘五味姜辛汤）苓甘五味姜辛汤，其性偏温，是一剂既祛饮邪又止咳平喘的显效良方，药虽仅5味，但构成严谨，配伍精当方中干姜、细辛，温肺止咳，化饮平喘;茯苓、甘草，甘温健脾，以绝饮源;五味子味酸性敛，固护肺气，又防姜辛过干辛散而伤肺气诸药相辅相成，共奏捷效本方的对于久咳有较好的疗效，久咳与阳虚、肺寒痰饮内伏于肺有关,，也与用寒凉药物和止咳太早而导致的咳嗽就其病固病机而言, 患病日久则一导致阳虚阴盛, 水饮内停, 肺气准滞, 损伤脾阳阳气被伤, 寒从中生, 运化失司, 则停湿而成饮复因肺寒, 津液不布, 聚而为痰饮, 进一步导致乃升降失调, 而致咳嗽气逆 辫证要点: ① 咳满痰多、清稀色白, 不渴或渴喜热饮② 背心冷, 得温则咳嗽缓和③ 久咳不愈, 反复发作, 夜间咳甚印胸闷不适, 1比则憋闷⑤ 舌质淡苔白滑脉以上五点, 是本方的应用原则, 发挥适度, 得之应手, 特别以舌质淡、苔白、久咳为重要。

在临床上要注意小青龙汤与其应用的区别，出处不同：小青龙汤与苓甘五味姜辛汤都是张仲景治疗胸中有痰饮的方子，小青龙汤见于《伤寒论》第40 条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41 条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴服汤已，渴者，此寒去欲解也小青龙汤主之《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之苓甘五味姜辛汤见于《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》：“冲气既低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛简称苓甘五味姜辛汤）共同点：二方共有药物是：干姜、细辛、炙甘草、五味子干姜走中，温脾以杜水饮生化之源；细辛辛温走肺经，且通行十二经脉，温散肺中寒饮，与干姜配能领干姜入肺经五味子酸敛肺气，使上逆的肺气降敛于下所不同的是：小青龙汤尚有麻黄、桂枝、白芍，半夏苓甘五味姜辛汤尚有茯苓一味药，若加半夏，即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤（简称“苓甘五味姜辛夏汤”）不同点：小青龙汤麻黄、桂枝、白芍等量，有桂枝汤之意，麻黄发汗解表、平喘、利水，支饮在胸中的饮家，外有表寒，小青龙汤亦有平喘降逆之功，通过麻黄、桂枝、白芍的走表作用使水饮从表而散，且麻黄平喘，宣肺，利水，更增强了平喘之力。

因此，外寒内饮者，都应用小青龙汤从表祛除病邪-水饮临症所见，支饮者（饮家）每遇寒而发，即便无表证，结合其发病季节或发病诱因多为寒，应用小青龙汤亦能得愈苓甘五味姜辛汤是从桂苓五味甘草汤变化而来，《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》36条：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤本条承其上条，即第35 条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之论述服小青龙汤后发生冲逆的证治，当是其人本有胸阳局限性，服小青龙汤辛温发散更致胸中阳气亏虚，阳局限性则阴就阳位，下焦阴寒之气趁虚而入，浮现“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽……”，此时予以桂苓五味甘草汤，桂枝甘草相配平冲降逆，茯苓引水饮之邪从水道走第37条即苓甘五味姜辛汤证：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满第38 条为桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方证（如下简称为苓甘五味姜辛夏汤）：“……支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水”这两方即小青龙汤支麻黄、桂枝、白芍，加茯苓而成，结合第36 条及上文分析，张仲景似在提示我们，若外无表证，无表寒，胸中有水饮或伴下焦阳气局限性者，应用此二方，使胸中水饮从下焦小便走出体外。

从36 条：“……小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤及以方测证，苓甘五味姜辛汤也也许浮现小便不利，用茯苓导水下行，顺其势而为苓甘五味姜辛汤是使胸中寒饮从下焦而走，并无外寒表证，因此使饮邪不从表走而从水道走张仲景提供了两条治支饮的措施：一、解表二、利尿 在临床应用中仔细辨别病症，对症组方，《伤寒论》对精辟又严谨，中医应回归典型，仔细体味。