肺腺癌新分期和ggn外科策略课件

肺腺癌新分期和ggn外科策略1肺腺癌新分类标准与肺部GGN的外科处理策略蚌埠市第一人民医院心胸外科 朱峰肺腺癌新分期和ggn外科策略22011 年肺腺癌的国际多学科新分类方案国际肺癌研究学会(IASLC)美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)肺腺癌新分期和ggn外科策略3新标准起草小组4肺腺癌新分期和ggn外科策略腺癌 混合型 腺泡状腺癌 乳头状腺癌 实体腺癌 细支气管肺泡腺癌（非粘液型）细支气管肺泡腺癌（粘液型）胎儿型腺癌 粘液型腺癌（胶状癌）印戒细胞癌 透明细胞癌 浸润前病变 非典型的腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）非粘液型 粘液型 混合型微浸润性腺癌（MIS）非粘液型 粘液型 混合型浸润性腺癌 主要是胚层样生长成分(伏壁)主要是腺泡状癌成分（腺泡）主要乳头状癌成分（乳头）主要是实体癌且含粘蛋白成分（实体+粘液）其他浸润变异型 浸润型粘液腺癌 胶状腺癌 胎儿型腺癌 5肺腺癌新分期和ggn外科策略1、增加浸润前病变包括原位腺癌（AIS）与不典型腺瘤性增生(AAH)等新概念，使用“微浸润腺癌”（MIA）的概念2、新分类用原位腺癌(AIS)概念取代细支气管肺泡癌(BAC)，并将其归入浸润前病变。

6肺腺癌新分期和ggn外科策略 2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润前病变（纯磨玻璃病变）不典型腺瘤样增生 5 mm（AAH）原位腺癌，单发、3 cm（AIS）病理改变为癌细胞沿肺泡壁伏壁样生长、无肺泡塌陷,肿瘤内弹性纤维轻度增生 7肺腺癌新分期和ggn外科策略男，63岁，原位腺癌（AIS），无淋巴结转移原位腺癌AIS（纯毛玻璃影像）8肺腺癌新分期和ggn外科策略男性，60岁，原位腺癌（AIS），无淋巴结转移原位腺癌AIS（纯毛玻璃影像）9肺腺癌新分期和ggn外科策略 2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌（MIA）（磨玻璃病变+实变）单发，3 cm腺癌，主要以伏壁样方式生长病灶中任一浸润病变 5 mm 当肺内其他瘤灶被认为是同时多原发而不是肺内转移时，MIA 的诊断标准也可适用于多原发肿瘤10肺腺癌新分期和ggn外科策略 2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类微浸润性腺癌（MIA）（磨玻璃病变+实变）病理下病灶内可见实性组织实性成分为肺泡塌陷,瘤体中心弹性纤维增生,伴弹性纤维网状结构断裂,周边区肿瘤细胞伏壁生长。

11肺腺癌新分期和ggn外科策略女性，42岁，微浸润性腺癌MIA微浸润腺癌MIA（磨玻璃+实变影像）12肺腺癌新分期和ggn外科策略女性，42岁，微浸润性腺癌MIA微浸润腺癌MIA（磨玻璃+实变影像）13肺腺癌新分期和ggn外科策略 2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润性腺癌（伏壁成分+乳头成分）（磨玻璃+实变成分）浸润灶 5 mm 贴壁为主型 腺泡为主型 乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 14肺腺癌新分期和ggn外科策略男，68岁，浸润型腺癌，伏壁为主型浸润性腺癌（磨玻璃为主+实变影像）15肺腺癌新分期和ggn外科策略女，46岁，浸润型腺癌，乳头+伏壁样成份浸润性腺癌（磨玻璃+实变影像）16肺腺癌新分期和ggn外科策略男，57岁，浸润型腺癌，乳头+伏壁样成份浸润性腺癌（磨玻璃+实变影像）17肺腺癌新分期和ggn外科策略女，44岁，浸润型腺癌，乳头成份为主浸润性腺癌（实变影像为主）18肺腺癌新分期和ggn外科策略男，57岁，浸润型腺癌，乳头成份为主浸润性腺癌（实变影像为主）19肺腺癌新分期和ggn外科策略多灶性肺腺癌 高达822的手术切除及18经筛查发现的病例表现为多中心起源肺腺癌。

多灶性原发肺腺癌可发生于AAH、AIS 及浸润型腺癌中20肺腺癌新分期和ggn外科策略男，59岁，多灶性原位腺癌（AIS）多灶性肺腺癌21肺腺癌新分期和ggn外科策略女，58岁，多灶性不同期腺癌（AIS+MIA）多灶性肺腺癌22肺腺癌新分期和ggn外科策略3、新分类按照肺腺癌发生发展的线性关系重新组织分类系统，从浸润前病变，微小浸润性腺癌，到浸润性腺癌及浸润性腺癌的变异型这种按线性发展的分类思路与乳腺癌，大肠癌等病理分类具有相似性AAHAIS浸润性23肺腺癌新分期和ggn外科策略 新分期对于治疗的启示不典型腺瘤样增生（AAH）5 mm原位腺癌（AIS）3 cm微浸润性腺癌（MIA）浸润灶5 mm伏壁为主型浸润性腺癌浸润灶 5 mm)恶性程度 低 高原来的“肺泡细胞癌”，其实是同一病灶的不同发展过程前3种切除后5年生存率100%（强推荐，低级质量证据）持续存在的磨玻璃结节影（GGN）绝大多数为恶性病灶影像学与术后病理学高度吻合24肺腺癌新分期和ggn外科策略CT扫描技术对病灶诊断的影响5毫米扫描毫米扫描1毫米高分辨扫描毫米高分辨扫描25肺腺癌新分期和ggn外科策略术后病理切片实性成分26肺腺癌新分期和ggn外科策略 对表现为GGN的早期肺癌如何准确判断需要手术干预？GGN等早期肺癌行亚肺叶切除术？淋巴清扫的范围？如何帮助病理医生在术中、术后病理取材更准确？多灶性小肺癌的治疗？肺腺癌新分期对肺癌外科的临床启示27肺腺癌新分期和ggn外科策略 2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润前病变 不典型腺瘤样增生5 mm（AAH）原位腺癌(3 cm 以前的细支气管肺泡癌)（AIS）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(3 cm 伏壁为主型肿瘤，浸润灶5 mm)（MIA）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸润性腺癌 伏壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶 5 mm)腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型 胎儿型(低度和高度)肠型GGN28肺腺癌新分期和ggn外科策略 GGO fGGO（病变局限）GGN （边界清楚，圆形类圆形）pGGN mGGN 亚实性结节肺腺癌新分期和ggn外科策略29GGN定义 高分辨率CT(HRCT)图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管束仍可显示的病变,纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分。

边界清楚，形成圆形或椭圆形结节亚实性肺结节肺腺癌新分期和ggn外科策略30肺腺癌CT表现的四步曲 pGGN：pure GGN（纯磨玻璃样结节）mGGN：mixed GGN（混合型磨玻璃样结节）SOLID SPN：孤立性小结节，3cm肺腺癌新分期和ggn外科策略31肺腺癌CT表现的四步曲 MASS SOLID SPN mGGN pGGN？肺腺癌新分期和ggn外科策略32纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化(a)右上肺一pGGN (b)随访1年病灶变大.(c)随访2年，病灶进一步变大变实.肺腺癌新分期和ggn外科策略33纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从pGGN的随访资料10个月病灶由7mm增大为10mm肺腺癌新分期和ggn外科策略34纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从pGGN的随访资料，病理为腺癌肺腺癌新分期和ggn外科策略35纯GGN的临床演变形态、大小和密度有变化1例从pGGN的随访资料12个月后病灶变实，病理为微侵袭腺癌肺腺癌新分期和ggn外科策略36纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例从pGGN的随访资料3个月病灶消失肺腺癌新分期和ggn外科策略37纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例pGGN的随访资料3年来病灶无明显变化肺腺癌新分期和ggn外科策略38纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例pGGN的随访资料10年来病灶无明显变化20012010肺腺癌新分期和ggn外科策略39纯GGN的临床演变形态、大小和密度没有变化1例多发pGGN的随访资料4年来病灶无明显变化肺腺癌新分期和ggn外科策略40 2011 年 IASLC/ATS/ERS 多学科肺腺癌分类浸润前病变 不典型腺瘤样增生5 mm（AAH）原位腺癌(3 cm 以前的细支气管肺泡癌)（AIS）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(3 cm 伏壁为主型肿瘤，浸润灶5 mm)（MIA）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸润性腺癌 伏壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶 5 mm)腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型 胎儿型(低度和高度)肠型GGN如何规范治疗肺腺癌新分期和ggn外科策略41肺腺癌新分期和ggn外科策略42 孤立的小于5mm的pGGO一般为不典型增生，不需要外科处理 5 到 10 mm则需要密切随访 超过10mm的pGGO如果随访3个月形态密度发生变化则要及时予以干预处理。

肺腺癌新分期和ggn外科策略43pGGN 孤立、小于5mm ：随访6-12m、2y、4y 孤立、大于5mm ：随访3m、1y 孤立、大于10mm、CT值-600HU、恶性影像学表现：手术切除，不推荐抗生素、PET-CT肺腺癌新分期和ggn外科策略44多发pGGN 直径清楚、小于5mm ：随访6m、1y、2y 直径清楚、一处大于5mm，无突出病灶 随访3m、1y、1y肺腺癌新分期和ggn外科策略45mGGN 孤立、小于10mm：随访2-3m 无变化或增大 手术 变淡、变小每2m随访直至消失 孤立、大于10mm、实性成分大于5mm：PET-CT、手术切除肺腺癌新分期和ggn外科策略46有突出病灶的多发GGN 2-3m随访：手术切除 肺腺癌新分期和ggn外科策略47 突出病灶实性成分大于5mm的mGGN病灶大于10mm的pGGN恶性征象的GGN：分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷任何GGN随访中出现病灶增大、密度增高任何GGN有浸润性病灶特征肺腺癌新分期和ggn外科策略48肺腺癌新分期和ggn外科策略49肺腺癌新分期和ggn外科策略50肺腺癌新分期和ggn外科策略51单个不明原因结节直径8 mm建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%60%)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。

需注意的是选择活检的类型应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度肺腺癌新分期和ggn外科策略52单个不明原因结节直径8 mm建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法肺腺癌新分期和ggn外科策略53单个不明原因结节直径8 mm建议在选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术肺腺癌新分期和ggn外科策略54肺腺癌新分期和ggn外科策略551个占主导地位的结节和(或)多个小结节者建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗(2C级)如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论肺腺癌新分期和ggn外科策略56小结 对于8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。

对于实性结节直径8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展肺腺癌新分期和ggn外科策略57小结 肺腺癌新分期和ggn外科策略58小结 肺腺癌新分期和ggn外科策略591、所有的pGGN要随访3个月以排除由出血或者炎症引起的CT改变2、pGGN比较稳定，发展变化很慢3、多数持续存在的pGGO（81%）是AAH、AIS或者腺癌，19%是良性病变4、要特别注意GGN的CT影像是否有实性成分，实性成分往往意味着恶性5、混合型的GGO一般为微侵袭性腺癌，一般需要及时干预处理肺腺癌新分期和ggn外科策略60 手术决策 首先楔形切除冰冻病理 浸润性癌VATS肺叶切除及纵隔淋巴结清扫 微浸润癌VATS解剖性肺段切除及纵隔淋巴 结采样 原位癌、不典型腺瘤样增生手术结束 其他良性病变手术结束肺腺癌新分期和ggn外科策略61影像医生和病理医生都非常重要术前薄层CT是外科手术的风向标术中病理是外科手术的指南针肺腺癌新分期和ggn外科策略62单个不明原因结节直径8 mm需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。

肺腺癌新分期和ggn外科策略63非实性(纯磨玻璃)结节直径5mm建议进一步适当评估(2C级)肺腺癌新分期和ggn外科策略64非实性(纯磨玻璃)结节直径5mm建议每年行胸部CT检查，需注意：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；肺腺癌新分期和ggn外科策略65部分实性(50%磨玻璃)结节，单个直径8 mm建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；肺腺癌新分期和ggn外科策略66部分实性(50%磨玻璃)结节，单个直径8 mm建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。

1)PET不能用于实性成分8 mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除肺腺癌新分期和ggn外科策略67 术前CT引导下Hook-wire穿刺定位 在胸腔镜手术治疗肺部GGO中的应用肺腺癌新分期和ggn外科策略68随着低剂量螺旋CT在肺癌早期筛查中的普及，越来越多的GGO被发现 恶性占50-70%AISMIA浸润性腺癌肺腺癌新分期和ggn外科策略69 亚实性的和纯GGO结节，在VATS手术切除中难以定位肺腺癌新分期和ggn外科策略70 术前术中穿刺针定位微线圈定位染色剂（美兰）核素标记术中超声定位术中手指触摸肺腺癌新分期和ggn外科策略71 选择Hook-wire（PAJUNK，Germany）带钩钢丝定位针 对GGO进行术前CT引导下穿刺定位Hook-wire 针前端为8mm倒钩，后连接30cm长金属线，外径为口径20G、长度12cm的套针 穿刺位置准确后回收套针释放钩子，定位于组织肺腺癌新分期和ggn外科策略7272术前30-60min行CT引导Hook-wire针GGO定位1立即入手术室，全麻，VATS下楔形切除GGO2标本剖开确认病灶，快速冰冻病理3根据病理结果选择不同手术方式4肺腺癌新分期和ggn外科策略73 浸润性癌VATS肺叶切除及纵隔淋巴结清扫 微浸润癌VATS解剖性肺段切除及纵隔淋巴 结采样 原位癌、不典型腺瘤样增生手术结束 其他良性病变手术结束肺腺癌新分期和ggn外科策略74 2014年10月2015年5月 7例患者，男2例，女5例 年龄4374岁 共13个GGO 其中单发GGO 4例，单肺多发GGO 1例，两肺多发GGO 2例 均行单侧胸腔镜手术肺腺癌新分期和ggn外科策略75 13个GGO中，pGGO 6个，mGGO 7个 直径523mm 距壁层胸膜026mm肺腺癌新分期和ggn外科策略76 定位成功率100%进针位置距离GGO边缘2-10mm 穿刺定位深度828mm 定位操作时间1826min肺腺癌新分期和ggn外科策略77 3例患者发生并发症 无症状气胸1例 无症状肺内出血伴气胸1例 无症状血胸1 例（肋间血管出血，100ml）肺腺癌新分期和ggn外科策略78 手术均行肺楔形切除 其中同期行VATS肺段切除纵隔淋巴结取样2例，VATS肺叶切除纵隔淋巴结清扫2例 1例肺叶切除中转开胸（肺动脉破裂出血）术后住院4 14d肺腺癌新分期和ggn外科策略79 术后病理 原位癌2个 微浸润腺癌2个 浸润性腺癌3个 不典型腺瘤样增生3个 错构瘤1个 炎性肉芽肿2个 3例多发GGO均为多灶性/多原发癌肺腺癌新分期和ggn外科策略80 CT：诊断恶性精确性差 PETCT：假阴性率高 经皮肺穿刺：一定的假阴性率、种植转移 VATS手术切除肺腺癌新分期和ggn外科策略81 pGGO或实性成分30%的mGGO mGGO距离脏层胸膜5mm以上 mGGO直径小于10mm肺腺癌新分期和ggn外科策略82 A 最短距离 B 垂直进针 C 避开并贴近GGO D 进针深度大于GGO深度ABCD肺腺癌新分期和ggn外科策略83 患者体位 确定方向 屏气进针肺腺癌新分期和ggn外科策略84 定位针脱钩（GGO距脏层胸膜近）气胸 胸壁血肿 肺内血肿 血胸 胸膜反应 咯血 气栓肺腺癌新分期和ggn外科策略85 患者，女，62岁 体检发现双肺GGO 右上肺3个，右下肺1个，左上肺1个肺腺癌新分期和ggn外科策略861 1#2 2#3 3#4 4#肺腺癌新分期和ggn外科策略875 5#肺腺癌新分期和ggn外科策略88 行VATS下右上叶+右下叶GGO切除（4个）术前CT引导Hookwire定位 分别定位于右上叶2#-3#GGO间，右下叶5#GGO肺腺癌新分期和ggn外科策略89 首先仰卧，定位于右上叶2-3号GGO间肺腺癌新分期和ggn外科策略90 改俯卧，定位右下叶5#GGO肺腺癌新分期和ggn外科策略91肺腺癌新分期和ggn外科策略92 切除GGO术中冰冻病理 右上叶1#GGO 浸润性腺癌 右上叶2#GGO 微浸润腺癌 右上叶3#GGO 肺泡上皮增生伴异型 右下叶5#GGO 不典型腺瘤样增生，局部原位癌肺腺癌新分期和ggn外科策略93 考虑多灶性原发腺癌 行VATS右上叶切除+纵隔淋巴结清扫（2、4、7组）左上肺GGO动态随访观察肺腺癌新分期和ggn外科策略94 操作简单、快捷 定位精确、有效 并发症轻微 避免出现误切，减少开胸探查的机率 为VATS手术确定GGO病灶准确位置提供了有力支持肺腺癌新分期和ggn外科策略95Thank you for attention！。