呼衰有创机械通气流程

据据ARDSnet调整调整FiO2 和和PEEP 40mmHgPaCO2 60mmHg 急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭 模式选择：模式选择：VCV 基本参数设置基本参数设置 PEEP：5cmH2O FiO2:100%VT：6ml/kg RR：12-20次次/分分Plat30cmH2O降低降低FiO2维持维持88%SpO2 95%VT不变不变降低降低VT 1ml/kgPlat30cmH2O降低降低FiO2 40%失败失败 更改更改PSV模式，模式，SBT脱机拔管脱机拔管成功成功FiO20.6，PEEP10cmH2O肺复张、俯卧位肺复张、俯卧位神经肌肉阻滞剂，神经肌肉阻滞剂，ECMOPaCO2 40mmHg减慢减慢RR,镇静镇痛镇静镇痛增加增加RRPaCO2达标达标PaCO2 60mmHgpH 7.2PaCO2 60 mmHg pH 7.2否否是是是是否否否否急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路2021/9/231急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路临床路径思路 重症基层行2017-6-222021/9/232目的规范急性呼吸衰竭呼吸治疗提高急性呼吸衰竭呼吸治疗成功率，降低死亡率2021/9/233 急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭 模式选择：模式选择：VCV 基本参数设置基本参数设置 PEEP：5cmH2O FiO2:100%VT：6ml/kg RR：12-20次次/分分据据ARDSnet调整调整FiO2 和和PEEP 40mmHgPaCO2 60mmHgPlat30cmH2O降低降低FiO2维持维持88%SpO2 95%VT不变不变降低降低VT 1ml/kgPlat30cmH2O降低降低FiO2 40%失败失败 更改更改PSV模式，模式，SBT脱机拔管脱机拔管成功成功FiO20.6，PEEP10cmH2O肺复张、俯卧位肺复张、俯卧位神经肌肉阻滞剂，神经肌肉阻滞剂，ECMOPaCO2 40mmHg减慢减慢RR,镇静镇痛镇静镇痛增加增加RRPaCO2达标达标PaCO2 60mmHgpH 7.2PaCO2 60 mmHg pH 7.2否否是是是是否否否否2021/9/234有创机械通气人工气道 -首选经口气管插管参数设置 -原则：呼吸力学目标导向 -呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg -监测：plat30cmH2O -理想体重计算：-男性理想体重500.91（身高cm-152.4）-女性理想体重450.91（身高cm-152.4）急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭 模式选择：模式选择：VCV 基本参数设置基本参数设置 PEEP：5cmH2O FiO2:100%VT：6ml/kg RR：12-20次次/分分2021/9/235氧合目标SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP设置2021/9/236肺复张适用条件 -FiO2在50%以上才能维持目标氧合的患者，均应做可复张性评估肺可复张性评估方法 -CT、超声、P-V曲线PEEP由5-15，满足以下三条之中的两条既是 -P/F升高 -PaCO2下降 -顺应性升高2021/9/237肺复张方法最常用SI，控制性肺膨胀，30-50cmH2O，20-40s（40-40）PEEP递增法，麻烦，5cmH2O/2minPIP 40-45PCV法，PIP 40-45/PEEP 15-20 2min2021/9/238氧合目标SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP设置2021/9/239俯卧位通气适用情况 -PEEP10cmH2O，FiO20.6，Plat28cmH2O时，P/F150的患者时间：至少16小时/天2021/9/2310早期应用神经肌肉阻滞剂指征：-P/F150 -各种措施实施后 -呼吸窘迫，自主呼吸过强，无法实施小VT实施 -充分镇痛镇静评估效果：P/F、plat、气压伤注意：短期应用24-48小时2021/9/2311PaCO2调整目标：40mmHgPaCO2 60mmHg，pH7.30RR调整：6-35次/分miniECMO -可有效清除CO2，-给超保护小VT通气（3ml/kg）创造条件2021/9/2312ECMO使用条件 -P/F80，持续6小时 -严重酸中毒，pH7.15 -小VT时，plat仍35禁忌 -plat30，MV7天 -FiO20.8，MV7天 -血管受限 -晚期病人 -抗凝禁忌2021/9/2313有创通气撤离神志清楚循环稳定（多巴胺5ug/kg/min或正肾20ug/min）呼吸机条件：PSV，FiO20.4，PEEP5cmH2O，Sp0295%或P/F250 或35mmHgPaCO2 50mmHg 或浅快呼吸指数1052021/9/2314SBT观察指标 浅快呼吸指数（RR/VT）RR、VT、HR或心律失常、Sp0295%成功指标 RR/VT 105,8RR35，VT6ml/kg HR140次/min或变化20%无新发心律失常 SpO290%2021/9/2315辅助治疗镇痛镇静营养支持主被动活动2021/9/2316 谢谢2021/9/2317急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战2021/9/2318 某天夜间11：00，您在ICU值班，接到急诊打来的电话：（1）年轻女性，28岁，因“咳嗽、咳痰、发热4天，加重伴胸闷、气喘半天”急诊就诊 （2）身高160cm，体重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，烦躁，口唇紫绀，双下肺呼吸音明显减低，面罩吸氧8L/min情况下，SpO2仅在85%2021/9/23191.呼衰 问题（一）您的意见A.立即气管插管后收入ICUB.面罩加压给氧，SPO2上升至90%以上后气管插管，收入ICUC.立即收入ICUD.在抢救室应用无创机械通气，氧合改善后收入ICU2021/9/2320您在病房准备有创呼吸机并设置参数问题二.1：您选择的呼吸模式为A.容量控制通气模式B.压力控制通气模式2021/9/2321问题二.2.您选择VCV模式，您设定潮气量为A.320ml B.480ml C.420ml D.640ml2021/9/2322问题二.3:您选择的初始吸氧浓度为A.50%B.80%C.100%D.60%2021/9/2323问题二.4：您初始设置PEEP为A.5-6cmH20 B8-10cmH20 C.10-12cmH20 D.2-3cmH202021/9/2324病人到达您的ICU，您和同事立即给病人接上呼吸机机械通气，同时监测SPO2等生命体征，这时您发现：呼吸机P-t曲线和监测数值提示，Ppeak45cmH2O，Pplat40cmH2O，而您设置的气道高压报警界值为40cmH2O,呼吸机频繁报警2021/9/2325问题三.你的处置是A.调高气道压力高限报警值到50cmH2OB.调低设置的潮气量，保持Pplat在30cmH2O以下C.考虑气道有痰液阻塞，请护士吸痰D.考虑为病人烦躁导致的人机对抗，给于充分镇静2021/9/2326病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始设置条件下，SPO2仅能在90%，动脉血气分析提示：PH7.34，PaO2 60mmHg，PaCO2 28mmHg2021/9/2327问题四：您下一步需要A.肺复张B.增加PEEPC.根据P-V曲线调整PEEPD.继续观察，30分钟后复查血气2021/9/2328问题五：如果您选择做肺复张，您用何种方法A.持续肺膨胀B.PEEP递增法C.PCV法D.大潮气量法2021/9/2329问题六：肺复张后，SPO2升高到96%，您的下一步呼吸及调整A.逐渐减低FiO2维持SPO290%B.增加PEEP维持SPO290%后减低FiO2C.同时减低FiO2和PEEPD.继续观察，30分钟后复查血气2021/9/2330您调低潮气量为290ml，实施肺复张后将PEEP调到12cmH2O，SPO2维持在95%-96%，您逐渐减低FiO2至60%，SPO2 93%，Pplat 32cmH2O，复查动脉血气：PH：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg2021/9/2331问题七：您下一步机械通气治疗A.实施俯卧位通气B.应用神经肌肉阻滞剂C.增加PEEP到15cmH2OD.增加潮气量2021/9/2332俯卧位通气适用情况 -PEEP10cmH2O，FiO20.6，Plat28cmH2O时，P/F150的患者时间：至少16小时/天2021/9/2333问题八：影响你不愿意实施俯卧位通气的因素是A.无专用翻身床，人力资源不足B.管路滑脱的安全性问题C.压疮安全性问题D.俯卧位通气不影响预后2021/9/2334问题九：影响您使用神经肌肉阻滞剂的原因是A.无使用经验B.担心ICU获得性肌无力C.神经肌肉阻滞剂不能改善预后D.增加医院感染和压疮风险2021/9/2335问题十：你准备俯卧位通气的时间为A.4小时 B.8小时 C.16小时 D.持续俯卧位至氧合不再改善2021/9/2336问题十一：您在给病人应用神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，复查动脉血气：PH 7.25 PaO2：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你的处理是A.继续观察 B.逐步减低FiO2至50%以下C.逐步减低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320mlD.增加vt至420ml，减低PEEP至8cmH2O2021/9/2337问题十二：您应用神经肌肉阻滞剂持续时间A.24-48h B.12-24h C.48-72h D.72-96h2021/9/2338经过5天治疗，病情缓解，目前PSV模式，PS 12cmH2O,PEEP 5cmH2O,FiO2 40%,动脉血气分析：PH 7.38 PaO2 150mmHg，PaCO2 42mmHg，您考虑脱机拔管2021/9/2339问题十三：您常用的SBT模式为A.T管 B.CPAP C.PSV D.智能脱机（Smartcare/ASV）2021/9/2340问题十四：病人俯卧位通气后氧合无改善，FiO2在60%，PEEP：12cmH2O条件下动脉血气分析：PH 7.21 PaO2 50mmHg PaCO2 58mmHg，您的处理A.根据ARDSnet调整FiO2和PEEPB.高频通气C.转ECMO中心D.维持治疗2021/9/2341谢谢聆听2021/9/23422021/9/23432021/9/23442021/9/23452021/9/23462021/9/23472021/9/23482021/9/23492021/9/23502021/9/23512021/9/23522021/9/2353。