煤炭建设工程技术资料管理标准

第一分册册矿建工程程技术资资料表格格1工程管管理资料料目录序号资料名称称资料编号号份数/页页数备注1.1施工管理理资料/工程施工工合同MKJ11010001/开工报告告MKJ11010002/施工单位位资质及及相关专专业人员员岗位证证书MKJ11010003/建设单位位工程质质量保证证体系表表MKJ11010004/设计勘察察单位工工程质量量保证体体系表MJK11010005/施工单位位工程质质量保证证体系表表MKJ11010006/监理单位位工程质质量保证证体系表表MKJ11010007/工程质量量事故报报告MKJ11010008/工程质量量事故处处理记录录MKJ11010009/施工现场场质量管管理检查查记录MKJ11010010/单位工程程质量认认证申请请书MKJ11010011/单位工程程质量认认证书MKJ11010012/1.2施工过程程中报监监理审批批的各种种报验报报审表/工程技术术文件报报审表MKJ11020001/施工进度度计划报报审表MKJ11020002/工程动工工报审表表MKJ11020003/分包单位位资质报报审表MKJ11020004/（ ）月月工、料料、机动动态表MKJ11020005/工程复工工报审表表MKJ11020006/（ ）月月工程进进度款报报审表MKJ11020007/工程变更更费用报报审表MKJ11020008/费用索赔赔申请表表MKJ11020009/工程款支支付申请请表MKJ11020010/工程延期期申请表表MKJ11020011/监理工程程师通知知单MKJ11020012/监理工程程师通知知回复单单MKJ11020013/1.3单位（子子单位）工工程竣工工验收资资料/单位（或或子单位位）工程程竣工质质量验收收汇总记记录表MKJ11030001/单位（子子单位）工工程质量量控制资资料核查查记录MKJ11030002/单位（子子单位）工工程观感感质量验验收记录录MKJ11030003/单位工程程竣工预预验收报报验表MKJ11030004/单位（子子单位）工工程竣工工报告（施施工单位位）MKJ11030005/单位（子子单位）质质量检查查报告（勘勘察单位位）MKJ11030006/单位（子子单位）质质量检查查报告（设设计单位位）MKJ11030007/单位（子子单位）质质量评估估报告（监监理单位位）MKJ11030008/单位（子子单位）工工程竣工工验收报报告（建建设单位位）MKJ11030009/工程施工工合同MKJ11010001□□□□注：施工工合同是是施工单单位和建建设单位位签署的的编制合合同文件件开工报告告MKJ11010002□□□□单项工程程名称工程地点点单位工程程名称单位工程程编号计划开工工日期实际开工工日期施工单位位名称工程造价价工程简况况及工程程量工程简况况：开工准备备工作就就绪，已已具备开开工条件件。

施工单位位：(签章))项目经理理：年 月月 日日监理单位位：（签章）总监理工工程师：：年 月月 日日建设单位位：（签章）项目负责责人：年 月月 日日注：本表表由施工工单位填填写施工单位位资质及及相关专专业人员员岗位证证书MKJ11010003□□□□ 工程程名称：： 施工工单位：：注：相关关资质及及资格证证书复印印件附后后建设单位位工程质质量保证证体系表表MKJ11010004□□□□工称名称称单位名称称邮编地 址联系电话话法定代表表人单位技术术负责人人职务姓名专业职称称证书编号号分工备注项目负责责人项目技术术负责人各专业负责人设计勘察察单位工工程质量量保证体体系表MKJ11010005□□□□工称名称称设计单位单位名称称邮编地 址联系电话话法定代表表人技术负责责人勘察单位位单位名称称邮编地 址联系电话话法定代表表人技术负责责人职务姓名专业职称称证书编号号分工备注设计单位项目负责人技术负责人矿建专业业负责人人土建专业业负责人人机电专业业负责人人勘察单位项目负责人技术负责人岩土注册册工程师师施工单位位工程质质量保证证体系表表 MKKJ10010006□□□□工称名称称单位名称称邮编地 址联系电话话专业范围围及资质质等级资质证号号法定代表表人单位技术术负责人人职务姓名专业职称称上岗资格格证书编号号分工备注项目负责责人项目技术术负责人专业质检检员监理单位位工程质质量保证证体系表表 MKKJ10010007□□□□工称名称称单位名称称邮编地 址联系电话话专业范围围及资质质等级资质证号号法定代表表人单位技术术负责人人职务姓名专业职称称证书编号号分工备注项目总监监监 理工程师见 证取样员工程质量量事故报报告MKJ11010008□□□□报告单位位事故发生生时间工程名称称事故发生生地点施工单位位事故造成成损失设计单位位事故造成成死亡建设单位位监理单位位施工情况况及主要要原因：：采取措施施：报告单位位负责人人： 报告告人： 报报告日期期： 年 月 日工程质量量事故处处理记录录MKJ11010009□□□□建设单位位单位工程程名称监理单位位事故发生生时间设计单位位事故造成成损失施工单位位主要责任任单位施工情况况：事故原因因：处理结论论：建设单位位:（签章）年 月月 日日监理单位位：（签章）年 月月 日日设计单位位：（签章）年 月月 日日施工单位位：（签章）年 月月 日日填表人：： 年 月 日施工现场场质量管管理检查查记录MKJ11010010□□□□工程名称称施工许可可证（开工证证）建设单位位项目负责责人设计单位位项目负责责人监理单位位总监理工工程师施工单位位项目经理理项目技术术负责人序号项目内容1现场质量量管理制制度2质量责任任制3主要专业业工种上上岗证书书4分包方资资质与对对分包单单位的管管理制度度5施工图审审查情况况6地质勘察察资料7施工组织织技术标标准8施工技术术标准9工程质量量检验制制度10搅拌站及及计量设设置11现场材料料、设备备存放与与管理检查结论论：总监理工工程师（建建设单位位项目负负责人）：： 年 月月 日日 注：本表表应同施施工单位位填写，总总监理工工程师（建建设单位位项目负负责人）进进行检查查，并做做出检查查结论12单 位 工 程程 质 量 认认 证申请书MKJ11010011□□□□ 单项工工程名称称： 单位工程程名称：： 工工 程 类 别别 ： 工工 程 性 质质： 建设单单位：（公公章）年 月 日日煤炭工业业建设工工程质量量监督总总站制单位工程程名称资金来源源建设单位位项目负责责人勘察单位位资质项目负责责人设计单位位资质工地代表表施工单位位资质施工负责责人监理单位位资质总监理工工程师检测单位位资质负责人设计工程程量完成工程程量计划工作作量完成工作作量开工日期期竣工日期期工程内容容及技术术特征：：单位工程程验收评评级意见见验收人员员签名建设单位位（公章章）年月日设计单位位（公章章）年月日施工单位位（公章章）年月日监理单位位：（公公章）年月日注：1此此表由建建设单位位组织填填写。

2评级意意见要填填详细意意见肉容容单 位 工 程程 质 量 认 证 书MKJ11010012□□□□ 单项工工程名称称： 单位工程程名称：： 工工 程 类 别别 ： 工工 程 性 质质： 认认 证 等 级级： 工程质量量监督站站年 月 日日煤炭工业业建设工工程质量量监督总总站制单位工程程名称资金来源源建设单位位项目负责责人勘察单位位资质项目负责责人设计单位位资质工地代表表施工单位位资质施工负责责人监理单位位资质总监理工工程师检测单位位资质负责人设计工程程量完成工程程量计划工作作量完成工作作量开工日期期竣工日期期工程内容容及技术术特征：：各方责任任主体质质量行为为（结合合日常监监督）情情况：质量核查查结果：：1、分部部（含子子分部）工工程共分分部，合合格 分分部，优优良分部部，优良良率 %%，指定定分部质质量等级级 2、质量量控制（保保证）资资料共项项，基本本齐全项项，齐会会完整项项3、质量量观感评评分，应应得分，实实得分，得得分率%%， 工工程质量量认证等等级认证意见见：总工程师师考核：： 站站长签发发：认证组人人员（签签名）组长：成员：工程质量量监督站站：（公公章）年 月月 日日注：此表表由矿区区工程质质量监督督站填写写。

1、 本站证书书一式33份，质质检站存存档1份份，发给给建设、施施工单位位各1份份2、 工程类型型：填矿矿建、土土建或机机电安装装3、 工程性质质：填主主要单位位工程或或一般单单位工程程工程技术术文件报报审表MKJ11020001□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：现上报关关于工程程技术管管理文件件，请予予审定序号类别编制人审批人页数1□施工组组织设计计2□专项施施工方案案3□安全技技术措施施4承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年年 月月 日日监理部意意见：□同意 □修改后后再报，理理由附后后□重新编编制，理理由附后后专业监理理工程师师（签名名）：日期： 年 月 日总监理工工程师（签签名）：：监理部（全全称及盖盖章）：：日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：□同意 □修改后后再报，理理由附后后□重新编编制，理理由附后后项目管理理工程师师（签名名）：日期： 年 月 日建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

施工进度度计划报报审表MKJ11020002□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：现上报工工程的□施工总总进度计计划 □□施工年年进度计计划□施工月月进度计计划 □□请予以审审查和批批准附件：1、 施工进度度计划2、 图纸、说说明书共共页承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年年 月月 日日监理部意意见：□同意 □修改后后再报，理理由附后后□重新编编制，理理由附后后专业监理理工程师师（签名名）：日期： 年 月 日总监理工工程师（签签名）：：监理部（全全称及盖盖章）：：日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：□同意 □修改后后再报，理理由附后后□重新编编制，理理由附后后项目管理理工程师师（签名名）：日期： 年 月 日建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

工程开工工报审表表MKJ11020003□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：我方承担担的项目目工程，已已完成了了各项准准备工作作，具备备了开工工条件，现现申请于于年月日开工工，请审审批已完成报报审的条条件有：：1、建设设工程开开工证（复复印件）；；2、施工工作业规规程已审审批；3、施工工测量已已放线；；4、主要要人员、材材料、设设备已进进场；5、施工工现场道道路、水水、电、通通讯等已已达到开开工条件件；承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：监理部意意见：专业监理理工程师师（签名名）：日期： 年 月 日□同意于于 年年 月月 日日开工□不同意意开工，理理由附后后总监理工工程师（签签名）：：监理部（全全称及盖盖章）：：日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：□同意监监理部意意见□不同意意，理由由附后建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

分包单位位资质报报审表MKJ11020004□□□□工程名称称致（监理理部）：：经考察，我我方认为为拟选择择的分包包单位具具有承担担下列工工程的施施工资质质和施工工能力，可可以保证证本工程程项目按按合同的的约定进进行施工工，分包包后，多多方依然然承担总总承包单单位的责责任请请予以审审查和批批准分包工程程名称（部部位）单位工程数量量其它说明明附件：分分包人简简况（包包括分包包人资质质、经验验、能力力、信誉誉、财务务、主要要人员经经历等资资料）承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年年 月月 日日监理部意意见：□同意 □□修改后后再报，理理由附后后专业监理理工程师师（签名名）： 日期： 年 月 日总监理工工程师（签签名）：： 监理部（全全称及盖盖章）：： 日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份 ）月月工、料料、机动动态表MKJ11020005□□□□工称名称称人工工种其它合计人数持证人数数主要材料名称单位上月库存存量本月进场场量本月消耗耗量本月库存存量主要机械名称生产厂家家规格型号号数量附件：承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写建设单单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

工程复工工报审表表 MKKJ10020006□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：工程项目目，由总总监理工工程师签签发的第第（ ）号工工程暂停停令指出出的停工工因素已已消除，经经检查具具备了复复工条件件，现申申请于年年月日时复工工请予予审核并并批准附附件：具具备复工工条件的的详细说说明承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年 月 日监理部意意见：专业监理理工程师师（签名名）：日期：年年月日□具备复复工条件件，同意意于年月日复工工□不具备备复工条条件，暂暂不同意意开工总监理工工程师（签签名）：：监理部（全全称及盖盖章）：：日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：□同意监监理部意意见□不同意意，理由由附后建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

）月月工程进进度款报报审表 MKJJ10220077□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：我方今申申请支付付年月完成成的工作作量共计计（大写写），小小写），请请贵方审审核附表：月月完成工工作量统统计报表表承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年 月 日监理工程程师审查查意见：：序号项目名称称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计本期核定定金额（元元）本期前累累计完成成金额（元元）本期末累累计完成成金额（元元）专业监理理工程师师： 日期：： 年 月 日监理部意意见： 你方方提出的的支付申申请经复复核，本本期已完完成工程程价款为为（大写写）（小小写） ，本期期应支付付金额（大大写） （小写写）总监理工工程师（签签名）：：监理部（全全称及盖盖章）：：日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：□不同意意，理由由附后。

1、同意意支付，金金额为（大大写）（小写）建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份工程变更更费用报报审表MKJ11020008□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：根据第（ ）工程程变更单单，申请请工程变变更费用用如下表表，请审审核序号项目名称称变更前变更后工程款增增（+）减（-）工程量单价合价工程量单价合价承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年年 月月 日日监理部意意见：□同意 □□修改后后再报，理理由附后后专业监理理工程师师（签名名）： 日期： 年 月 日总监理工工程师（签签名）：： 监理部（全全称及盖盖章）：： 日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

费用索赔赔申请表表MKJ11020009□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）:根据施工工合同第第 条款款的规定定，由于于 ，的的原因，我我方要求求索赔金金额共计计人民币币（大写写）（小小写），请请审核一、 索赔的详详细理由由及经过过：二、 索赔金额额的计算算：附件：证证明材料料承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份工程款支支付申请请表MKJ11020010□□□□工程名称称致（监理理部）：：我方已完完成了工工作，按按施工合合同的规规定，建建设单位位应在年年月 日前支付付该工程程款共计计人民币币（大写写）（小小写），现现报上付付款申请请表，请请予以审审查并开开具工程程款支付付证书本次付款款为：1、 □工程预预付款2、 □工程完完工付款款3、 □工程最最终付款款4、附件：计计算资料料、证明明文件承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年 月 日注：本表表仅用于于预付款款、结算算及决算算付款，由由承包人人填写，建建设单位位、项目目经理部部、监理理部、承承包人各各存一份份。

工程延期期申请表表MKJ11020011□□□□工程名称称致（□监监理部//□项目经经理部//□建设单单位）：：根据合同同条款条条的规定定，由于于的原因，申申请工程程延期，请请批准附件：1、 工程延期期的依据据及工期期计算；；2、 合同竣工工日期；；3、 申请延长长竣工日日期；4、 证明材料料承包人（全全称及盖盖章）：：项目经理理（签名名）：日期： 年 月 日监理部意意见：□同意工工期延长长日历天天，竣工工日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的 年月 日延长到到年月日，请请你方执执行□不同意意延长工工期，请请按约定定竣工日日期组织织施工，理理由附后后总监理工工程师（签签名）：：监理部（全全称及盖盖章）：：日期： 年 月 日建设单位位/项目目经理部部意见：：□同意工工期延长长日历天天，竣工工日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的年年月 日延长到到年月日□不同意意延长工工期，理理由附后后建设单位位负责人人/项目目经理（签签名）：：建设单位位/项目目经理部部（全称称及盖章章）：日期： 年 月 日注：本表表由承包包人填写写，建设设单位、项项目经理理部、监监理部、承承包人各各存一份份。

监理工程程师通知知单MKJ11020012□□□□工程名称称致事由：内容：项 目 监 理理 单 位：总/专业业监理工工程师：：日 期：：注：重要要监理通通知应由由总监理理工程师师签署，监监理单位位、有关关单位各各存一份份监理工程程师通知知回复单单 MKJJ10220133□□□□工程名称称致（监理理单位）：：我方接到到编号为为的监理理工程师师通知后后，已按按要求完完成了工工作，现现呈上，请请予以复复查详细内容容：承包单位位：项目经理理：日 期：：复查意见见：项 目 监 理理 单 位：总/专业业监理工工程师：：日 期：：注：本表表由施工工单位填填报，监监理单位位、施工工单位各各存一份份单位（或或子单位位）工程程竣工质质量验收收汇总记记录表 MKJJ10330011□□□□工程名称称支护形式式工程量施工单位位技术负责责人开工日期期年 月月 日日项目经理理项目技术术负责人人竣工日期期年 月月 日日序号项目验收记录录验收结论论1分部工程程汇总应查 分分部，实实查 分部部符合标准准及设计计 分部2质量控制制资料核核查应查 项，实实查 项，基基本齐全全 项3观感质量量检查应得 分，实实得 分，得得分率 %4综合验收收结论检验单位位建设单位位监理单位位施工单位位设计单位位单位（项项目）负负责人：：（签章）年 月月 日日总监理工工程师：：（签章）年 月月 日日单位负责责人：（签章）年 月月 日日专业代表表：（签章）年月日单位（或或子单位位）工程程质量控控制资料料核查记记录MKJ11030002□□□□单位（或或子单位位）工程程名称：： 工程程量： m序号检验项目目核查情况况备注单份质量量保证资资料单份质量量保证资料料主要单份份质量保证资料料一般单份份质量保证资料料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全1钢材出厂厂合格证证*2钢材力学学试验报报告*3钢材化学学分析实实验报告告4焊条（或或焊剂）合合格证5焊接试（或或检）验验报告6水泥出厂厂合格证证或出厂厂试验报报告*7水泥试验验报告*8砌块合格格证*9砌块试验验报告*10砂子试验验报告11碎（卵）石石试验报报告12外加剂出出厂合格格证13外加剂试试验报告告*14防水材料料出厂质质量证明明文件*15防水材料料试验报报告16预制钢筋筋混凝土土构件出出厂合格格证或检检验报告告17预制构件件结构性性能试验验报告18构件出厂厂合格证证19混凝土试试块力学学试验报报告20混凝土抗抗渗试验验报告*21商品混凝凝土出厂厂质量证证明*22混凝土试试块强度度统计评评定表23喷射混凝凝土强度度测试记记录*24砂浆试块块力学试试验报告告*25砂浆试块块强度统统计表26隐蔽工程程检查验验收记录录*27施工组织织设计、作作业规程程（或技技术措施施）*28混凝土用用水pHH值化验验报告单单31续表序号检验项目目核查情况况备注单份质量量保证资资料单份质量量保证资料料主要单份份质量保证资料料一般单份份质量保证资料料应有份数实有份数符合要求基本符合不符合应有份数实有份数符合要求基本符合不符合齐全基本齐全不齐全29混凝土配配合比通通知单30砂浆配合合比通知知单31锚杆、锚锚索、锚锚固剂出出厂合格格证*32锚杆、锚锚索、锚锚固剂试试验报告告*33锚杆、锚锚索抗拔拔力检验验报告*34井筒渗水水量实测测记录*35施工工序序质量检检验验收收记录36分项工程程质量检检验验收收记录*37分部工程程质量检检验验收收记录*38工程质量量事故报报告*39工程质量量事故处处理记录录*40实测设备备基础图图41检查钻孔孔地质报报告*42地质预测测和综合合分析报报告43主要巷道道、硐室室地质剖剖面素描描图或井井筒实测测柱状图图44施工图45设计变更更通知单单*46竣工图*检查结论论：主要单种种质量保保证资料料检（核核）查 项，其其中：齐齐全 项项，基本本齐全 项，不不齐全 项；一般单种种质量保保证资料料检（核核）查 项，其其中：齐齐全 项项，基本本齐全 项，不不齐全 项； 基本齐齐全率为为 ％。

核查查结果：：参加检验人员建设单位位：设计单位位：监理单位位：施工单位位：检验时间间： 年 月 日日注：1表表中的“备注”栏内有有“*”的为主主要单种种质量保保证资料料；空栏栏的为一一般单种种质量保保证资料料2表中的的“检验项项目”栏内有有缺项时时，该项项不检查查，不参参与评定定，可不不填入表表内32单位（或或子单位位）工程程观感质质量验收收记录MKJ11030003□□□□ 工工程名称称： 施施工单位位：立井单位位（或子子单位）工工程观感感质量验验收记录录表MKJ11030003--1□□□□单位（或或子单位位）工程程名称：： 工程量量： mm序号检验项目目标准分基本分评 分备 注建设单位位设计单位位监理单位位施工单位位平均1井壁表面面质量1072井筒平整整度1073井壁竖直直程度15114预留孔洞洞、预埋埋构件15105井筒与各各水平连连接处1076井筒与各各硐室连连接处1077井筒渗水水量3021合 计应得 分，实实得 分分，得分分率 ％％检验人员员建设单位位：设计单位位：监理单位位：施工单位位：检验日期期： 年 月月 日注：1表表中的“检验项项目”内有缺缺项（或或工程无无该项）时时，该项项不检验验、不参参加评分分、不填填入表内内；2各检验验项目的的评分不不应低于于基本分分；3实得分分应为平平均分的的总和。

斜井、巷巷道单位位（或子子单位）工工程观感感质量验验收记录录表MKJ11030003--2□□□□单位（或或子单位位）工程程名称：： 工程量量： mm序号检验项目目标准分基本分评 分备 注建设单位位设计单位位监理单位位施工单位位平均1井巷轮廓廓成形20142支护表面面质量1073水沟及盖盖板质量量1074地坪1075井巷整洁洁1076井巷与各各巷道连连接处867台阶及扶扶手质量量758轨道外观观质量859管线敷设设及预埋埋件7510井巷漏水水情况107合 计应得 分，实实得 分分，得分分率 ％％检验人员员建设单位位：设计单位位：监理单位位：施工单位位：检验日期期： 年 月月 日注：1表表中的“检验项项目”内有缺缺项（或或工程无无该项）时时，该项项不检验验、不参参加评分分、不填填入表内内； 2各检检验项目目的评分分不宜低低于基本本分；3实得分分应为平平均分的的总和硐室单位位（或子子单位）工工程观感感质量验验收记录录表MKJ11030003--3□□□□单位（或或子单位位）工程程名称：： 工程量量： mm序号检验项目目标准分基本分评 分备 注建设单位位设计单位位监理单位位施工单位位平均1轮廓成形形20142支护表面面质量1073水沟及盖盖板质量量864地坪855整洁卫生生756通道757设备基础础质量1078管线敷设设及预埋埋件1079漏水情况况2014合 计应得 分，实实得 分分，得分分率 ％％检验人员员建设单位位：设计单位位：监理单位位：施工单位位：检验日期期： 年 月月 日注：1表表中的“检验项项目”内有缺缺项（或或工程无无该项）时时，该项项不检验验、不参参加评分分、不填填入表内内； 2各检检验项目目的评分分不宜低低于基本本分；3实得分分应为平平均分的的总和。

运输线路路铺轨单单位（或或子单位位）工程程观感质质量验收收记录表表MKJ11030003--4□□□□单位（或或子单位位）工程程名称：： 工程量量： mm序号检验项目目标准分基本分评 分备 注建设单位位设计单位位监理单位位施工单位位平均1道床质量量及整洁洁15112轨（或岔岔）枕铺铺设质量20143轨道、接接头及连连接件质量量。