危重病人凝血异常

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,青岛大学医学院附属医院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,青岛大学医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,危重病人凝血异常,危重病人凝血异常危重病人凝血异常22021/1/12,2021/1/12,2,脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反响、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征 。

脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反响和促凝血反响，这两者是亲密相关的，炎症反响时产生大量炎症因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达组织因子增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路2021/1/12,3,血液凝固,血管损伤后出血,止血过程：,1. 血管收缩,● 血管变窄,● 目的是减少血液流向受损区域,2. 血小板堆积,● 血小板快速流向创伤处,● 粘附在血管壁上,● 凝血因子促进血小板堆积,3. 纤维蛋白凝块形成,● 在血小板堆上形成严密的纤维蛋白网,● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌〞,2021/1/12,4,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主,静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗附壁血栓：〔心房心室中〕血栓较大比较复杂,未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主,已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,2021/1/12,5,静脉血栓形成低流速 对血小板依赖程度很低,,,,,,,,,,,,静脉,T M,PGI2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预防和治疗静脉系统血栓,抗凝治疗为主,2021/1/12,6,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,,,,,,,,,,,,动,脉,T M,PGI2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预防和治疗动脉系统血栓,,抗血小板,+,抗凝治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,2021/1/12,7,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,,,,凝血与抗凝机制的病理生理根底,2021/1/12,8,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胶原,组织,因子,,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,,,,,,ADP,TXA2,凝血,瀑布,血栓,,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,,,,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. (34)4: 417-428,2021/1/12,9,传统凝血形式分为内源性及外源性,凝血途径,,内源性,(,接触因子,),途径,外源性,(,组织因子,),途径,,XIa,,XIIa,,IXa,,Xa,,IIa,,VIIIa,,Va,,VIIa,,组织因子,,纤维蛋白原,,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,2021/1/12,10,无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(II a因子)，这些早期生成的Ⅱa因子由于部分浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、Ⅷ 因子，最后激活了Ⅺ 因子。

以血小板的磷脂外表为反响平台，Ⅺa因子进一步激活Ⅸ 因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷ a因子的辅助下大量激活X因子生成X a.,2021/1/12,11,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,〔接触性血栓途径〕,外源性凝血系统,〔自身血栓途径〕,修订的凝血形式,XIIa,,,,,,血小板,激活,2021/1/12,12,凝血因子,Ⅰ,纤维蛋白原,Ⅱ,凝血酶原,Ⅲ,组织因子,Ⅳ,钙离子,Ⅴ,易变因子,Ⅵ,不存在,Ⅶ,稳定因子,Ⅷ,抗血友病因子,Ⅸ Christmas,因子,Ⅹ Stuart-Power,因子,Ⅺ,血浆凝血活酶前加速素,Ⅻ Hegeman,因子,XIII,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(经典〕，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK),,大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,,除TF外，都存在于血浆；,,除FIV〔Ca2+〕外，均为蛋白质。

正常情况下，所有因子都处于无活性状态,2021/1/12,13,,1)因子I--纤维蛋白原，,fibrinogen ,Fg(FIB),,为血液凝固的根底物质，是凝血酶作用的底物2021/1/12,14,A,Aα,Bβ,Aα,Bβ,〔340K〕,,纤维蛋白原,Fg,为两个单体组成的二聚体蛋白,每个单体都有,Aα,、,Bβ,及,γ,三条肽链,分子的三维空间构形是由,6,条肽链形成,3,个球状区域,中央区称,E,区，两侧外周区称,D,区,2021/1/12,15,纤维蛋白形成过程,Fg,FM,纤维蛋白聚合物,交联,纤维蛋白,凝血酶,,,,,,FXIIIa,2021/1/12,16,因子,II---,凝血酶原，,prothrombin,,,分子量,72000,，血浆浓度,1500nmol/L,,生理活化途径：,,FII,A和B两条,肽链构成,的凝血酶,〔FIIa〕,凝血酶原酶,精,274-,苏,275,肽键断裂，,释放出,F1+2,中间,产物,凝血酶原酶,,精,323-,异亮,324,肽键断裂,2021/1/12,17,,,因子,III---,组织因子，组织凝血活酶,,tissue factor ,TF,,,广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含,TF,。

内皮细胞 内毒素、免疫复合物、,单核细胞,(,含低,TF,活性,) IL-1,、,TNF,等 刺激下,可以合成和表现,TF,FIII(,辅因子,),与,FVII,或,FVIIa,形成复合物2021/1/12,18,因子IV--钙离子，,calcium , Ca2+,与其他二价金属离子〔Mg2+和Zn2+ 〕,共同参与凝血过程,Ca++参与：FXI和XIII的活化FIXa与FVIIIa、(内源),FIII与FVIIa、 (外源),FXa与FVa(共同),等复合物的活化在凝血反响中，Ca++主要促使活化的凝血因子与磷脂外表形成复合物Ca++ 对血液凝固起关键作用，无Ca++ 血液不能凝固2021/1/12,19,因子V--易变因子，,labile factor,,在体外，是最不稳定 的凝血因子， 是FXa的辅因子，参与II的激活起始凝血酶、FXa,FV FVa,,FV缺陷有副血友病之称，有轻度出血病症2021/1/12,20,因子,VII--,稳定因子，,stable factor,,分子量,48000,，血浆浓度,10nmol/L,组织损伤时，,TF,释放到血液中，,FVII,与其结合，分子构型改变，,暴露活性部位，成为,VIIa,，凝血活性增强约,100,倍,TF-FVIIa-Ca2+,可激活,FX,和,IX,，使 内源及外源凝血途径相沟通,由,TF,释放到,TF-FVIIa-Ca2+,形成的过程是体内最重要的凝血途径,FVII,缺陷常合并严重出血。

2021/1/12,21,因子VIII复合物--抗血友病球蛋白，,antihemophilic globulin ,AHG,,由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在〔1：99〕,,,是FIXa的辅因子，可被IIa激活 FVIIIa,,FVIII缺乏为血友病A，是最常见的出血性疾病2021/1/12,22,因子,IX--,血浆凝血活酶成分，,,plasma thromboplastin component,PTC,,分子量,57000,，血浆浓度,80nmol/L,可被,FXIa,或,TF-FVIIa-Ca2+,复合物激活,FIX,FXIa,,,精,146-,丙,147,肽键断裂,无活性,双链,α-FIX,FXIa,,使重链上,的精,181-,缬,182,肽键断裂,有活性,β-FIXa, FIX,缺乏为血友病,B,，是一种性联隐性遗传性疾病,2021/1/12,23,4),因子,X--stuart-prower,因子,,分子量,55000,，血浆浓度,160 nmol/L,处于,--,内源、外源及共同途径的交点，,具有重要的生理和病理意义可被,IXa-VIIIa-Ca2+-,磷脂、,TF-FVIIa -Ca2+,,激活,有活性,的,α-FXa,FX,,重链上的精,51-,异亮,52,肽键断裂，从其,N,端,释出一小肽,,从其,C,端释出含,17,个氨基酸残基,的一小肽,有酶活性,的,β-FXa,2021/1/12,24,,,,血液中,FXI,是与,HMWK,结合成,复合物的形式存在。

FXIa,激活纤溶的作用大于激活,FIX,，,甚至大于,FXIIa,对纤溶的作用,,FXI,凝血酶,或,体外,FXIIa,,精,369-,异亮,370,肽键断裂,FXIa〔活性中心位于2条,轻链C端的丝氨酸残基〕,2),因子,XI--,血浆凝血活酶前质，,,plasma thromboplastin antecedent ,PTA,2021/1/12,25,因子XII---接触因子，,hageman factor,HF,为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子FXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大〕,体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII,2021/1/12,26,活化部份凝血活酶时间,APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子程度的实验，APTT只反映因子程度，并不反映凝血因子是否活化2021/1/12,27,反映内源凝血的挑选实验,,,,,参考范围,,32-43,秒，受检者较正常对照值延长,10s,以上才有意义白陶土〔接触因子激活剂〕,部分凝血活酶〔脑磷脂〕,Ca2+,凝固时间,血浆,2021/1/12,28,凝血酶原时间,PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子程度的实验。

2021/1/12,29,反映外源凝血的挑选实验,,参考范围,平均值为〔12±1〕s，超过正常对照值3s,为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶〔含TF〕,Ca2+,2021/1/12,30,凝血酶时间,TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：,16-18,秒， 以超过正常对照,3,秒以上为有病理意义,2021/1/12,31,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,〔接触性血栓途径〕,外源性凝血系统,〔自身血栓途径〕,ACT可以反映药物抑制接触性血栓的才能,XIIa,ACT,：白陶土,+,全血,APTT:,白陶土,+,血浆,,2021/1/12,32,创伤性凝血病,定义：,创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血〞或“微血管出血〞,Acute coagulopathy,Early coagulopathy of Trauma,Acute coagulopathy of Trauma-shock,Trauma-induced coagulopathy,2021/1/12,33,创伤性凝血病过程,,大量血液丧失 组织间液进入血管,大量输液 血液稀释,大量库血,凝血紊乱,低体温〔临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°〕,酸中毒〔pH ≤ 7.2),2021/1/12,34,创伤性凝血病诊断标准,,1、 实验室标准 PT ＞18s,APTT ＞60s,TT ＞15s,2、临床表现：活泼性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。

British National Blood Transfusion Service,American College of Pathologists,1994年指南,2021/1/12,35,弥散性血管内凝血〔disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC〕是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质〔soluble thromboplastin〕入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程〔或病理综合征〕在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解〔纤溶〕过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现2021/1/12,36,DIC,的病因分类,类 型 主 要 疾 病,感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等,肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等,血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等,妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等,创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等,2021/1/12,37,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断,,减低或进展性减低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性,白血病低于50×109/Ｌ);,2.血浆Fg含量减低,低于ｇ/Ｌ或进展性减低(肝病低,于ｇ/Ｌ,急性白血病低于ｇ/Ｌ);,3.血浆FDP超过200ｍｇ/Ｌ(肝病超过60ｍｇ),或Ｄ-,二聚体(ＤＤ)程度较正常对照值增高4倍以上;,4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上(肝病超过5ｓ),,ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;,5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不适用于肝病);,6.可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高;,7.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。

以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断2021/1/12,38,国内诊断标准：〔DIC诊断与治疗中国专家共识，〕,1.临床表现〔1〕存在易引起DIC的根底疾病〔2〕有以下一项以上临床表现①多发性出血倾向②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的病症、体征2．实验检查指标：同时有以下3项以上异常：①PLT4g/L③血浆FDP>20mg/L，或D-二聚体程度升高或阳性，或3P实验阳性④PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上2021/1/12,39,创伤性凝血病与,DIC,鉴别,凝血因子丧失,凝血因子稀释,低温,酸中毒,纤溶,凝血因子消耗,血栓形成,创伤性凝血病,DIC,2021/1/12,40,新颖冰冻血浆〔FFP〕 含有全部凝血因子血浆蛋白为6~8g/%;纤维蛋白原0.2~0.4g%;其他凝血因子0.7~1单位/ml规格：自采血后6-8小时内〔ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内〕速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下一年(三联) 作用：扩大血容量，补充凝血因子适用：① 补充凝血因子；② 大面积创伤、烧伤。

要求与受血者ABO血型一样或相容37℃摆动水浴融化,普通冰冻血浆〔FP〕 FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20℃以下作用：补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白作用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丧失 要求与受血者ABO血型一样,冷沉淀〔Cryo〕 每袋由200ml血浆制成含有：Ⅷ因子80~100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml -20℃以下一年适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型一样或相容,2021/1/12,41,Thanks for your attention!,2021/1/12,42,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,。