神经复发性神经鞘瘤的显微外科治疗

外周神经复发性神经鞘瘤的显外周神经复发性神经鞘瘤的显微外科治疗微外科治疗 兰州军区总医院骨科兰州军区总医院骨科高秋明高秋明 刘兴炎刘兴炎 神经鞘瘤是起源于周围神经髓鞘的良性肿瘤,为周围神经肿瘤中最常见的一种,肿瘤包膜完整,界限清楚,切除后较少复发,但一旦复发,因局部粘连重,界限不清,手术处理难度明显增大，易于引起神经损伤本文对复发性神经鞘瘤在显微外科切除方面作了一些有益的尝试，取得了良好的效果本组14例，男5例，女9例，年龄2056岁，平均 31岁，病程8月6年正中神经6例，尺神经4例，坐骨神经 2例，腓总神经 2例，主要症状为局部肿块、麻木，有触痛，并向肢体远端放射经一次手术10例，二次手术3例，三次手术1例术中见肿瘤呈卵圆形，长径在1.53.0 cm之间切口采用常规神经探查切口，自肿瘤两端正常组织处向中央游离出神经干及肿块，防止损伤神经分支改在显微镜下操作距病变1cm处正常部位纵形切开或切除神经外膜，分离出各神经束，并以之为线索，用窄而锐利的刀片在肿瘤表面纵向锐性切割，逐束分离，保护神经束，切除肿块，并尽量避免损伤神经束间交通支以正常神经束为线索，可最大限度避免神经损伤；纵向锐性切割，切不可横向；刀片紧靠神经束，应将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织一并切除干净。

尤其肿瘤远、近端，瘤体逐渐移行为疤痕组织，界限不清，应予以细心分离，彻底切除这样，不仅可防止复发，还有利于手术前神经症状恢复手术要点：本组14例，均在保留神经干连续性基础上作瘤体显微切除经病理检查确诊，其中有一例恶变术后两周内有2例感手麻痛，短时间内恢复，未出现其它新的神经并发症随访10月12年，无1例复发患者女性，31岁，左肘前包块、触痛6年曾在外院三次手术，病理诊断均为“正中神经鞘瘤”，先后复发97年初转来我院，查体发现：左肘前内侧8cm长疤痕，中央可触及1.5cm2.0cm2.5cm大小包块，不能推动，触痛明显，向左手掌、桡侧三指放射左拇指、食指末节不能屈曲，为外院手术损伤所致入院后采用上述方法行显微外科切除术后左手活动如术前，表明无神经损伤加重病检提示：正中神经鞘瘤恶性变术后未作化疗或放疗，全身检查亦未发现转移灶术后经8年随访，未见复发，左食指屈曲功能恢复，但拇指仍不能屈曲神经鞘瘤术后复发的主要原因是手术切除不彻底本组14例，均在基层医院手术，肉眼下切除，先后复发故对于神经鞘瘤，以显微外科方法切除较好外周神经复发性神经鞘瘤的诊断并不困难主要症状为局部包块复发，触痛明显，并向肢体远端放射。

易于早期发现这也为进行显微外科手术切除创造了有利条件外周神经复发性神经鞘瘤生物学特性与原发瘤相似，生长慢，不浸润周围组织但因复发性神经鞘瘤在疤痕组织包埋中，局部粘连重复发瘤体没有明显的包膜，瘤组织与周围疤痕组织无法明确区分，上下、左右边界均欠清晰故手术处理难度明显增大，在手术病废率及复发率两方面难以两全根据术中所见，各神经束被复发之肿块挤压移位，呈灯笼样放射性包围在肿瘤周围与神经纤维瘤明显不同的是，并无神经纤维穿越于肿瘤之中，而且各神经束一般无明显的扭曲术中以两端正常神经束为线索，用窄而锐利的刀片纵向锐性切割分离，可快速将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织完全切除干净，并避免损伤神经束应注意有部分神经束斜越瘤体表面，在显微切除时需备加小心束间交通支的损伤也应尽量避免，但部分交通支甚至少量神经束的损伤可不产生传统的神经损伤症状神经鞘瘤罕有恶变但复发性神经鞘瘤的恶变几率明显增大本组14例中有1例发生恶变，术后经5年随访，未发现复发以往观点认为，神经鞘瘤一旦恶变，须作整段神经包括部分周围组织广泛切除，再作神经移植这样往往造成肢体严重的残废复发性神经鞘瘤大多能早期发现，如能在显微镜下作彻底切除，术后不会增加复发的机会，并可达到保存神经功能的目的。