军队医院感染管理质量考核评价标准

1.1.1.1.1.1　 鸣智网络WWW.MZWEBSITE.COM DBFQ NLP WWW.PXSGJW.COM FBFG笑话百科WWW.3835.COM DBFQ网址大全 WWW.HAO974.COM DBFQ祝福语WWW.ZHUFU5.COM DBFQ百度影音 WWW.ZFVOD.CC DBFQ佳人影院WWW.JRVOD.COM DBFQ嫁接睫毛YZ4U.COM DBFQ安卓软件WWW.96755.CN DBFQ军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会考评内容分值考评办法评分方法得分1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件委员会成员不符合要求扣1分2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况l 有关、相关部门和人员的医院感染管理职责l 医院感染知识培训制度l 医院感染病例监测制度l 医院感染流行、暴发的报告与控制制度l 消毒、灭菌效果监测制度l 重点部门医院感染管理制度l 重要部位医院感染预防控制措施l 消毒隔离制度l 医务人员手卫生制度l 消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度l 医疗废物管理制度l 参与抗菌药物临床应用管理制度l 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度l 传染病和突发公卫事件应急预案l 化学损伤、射线暴露等防护制度无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。

制度未更新的每项扣1分对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分人员与制度不相符的扣1分4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题查阅会议记录，每年至少召开2次会议考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况抽查委员会成员参会情况1．少1次会议扣5分会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分2．主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分7．军事卫勤应急保障感染防控能力建设l 制定突发公共卫生事件应急预案：有预案，包括结果处理、报告流程等l 组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理l 应急小分队组建情况l 应急物资储备 l 现场应急处理及时、到位。

查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册；查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；缺一项或评估不合格者各扣1分8．消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购查记录未统一采购扣1分9．按规定设置医院感染管理科l 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）l 配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评专职人员配备不合标准每少1人扣1分发现该项造假扣4分并通报批评二、医院感染管理科考评内容分值考评办法评分方法得分（一）依据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录检查医院感染管理质量检查内容及次数检查结果与医院质量综合考核挂钩情况无现场检查记录者扣5分（二）监测与反馈1．医院感染监测（病例监测）l 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测监测时间应不少于2年。

查监测资料未开展的扣2分l 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测目标性监测持续时间应连续6个月以上同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价查阅监测资料未开展目标监测扣2分监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分l 医院感染患病率调查应每年至少开展一次查阅监测资料未开展的扣2分l 感染发病率应达标：查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%，Ⅰ类切口手术部位感染率应低于0.5%发病率超标扣2分，Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分l 有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于20%查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分漏监测病区或虽监测但全院漏报率超过20％，扣2分；l 医院感染监测资料至少保存3年每少1年监测资料扣2分l 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常现场了解医院感染监测系统安装运行情况　暂不考评l 病原体耐药性监测开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。

实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息未按要求监测一项扣2分2．消毒、灭菌效果监测l 消毒、灭菌效果合格率必须达到100%消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测l 消毒、灭菌方法的监测―使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测查看监测记录项目每少一项扣5分监测频率少一次扣1分监测方法错误者扣2分3．环境卫生学监测l 应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）l 应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。

l 当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测l 具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作查看监测记录资料查看医院感染暴发监测资料了解监测方法未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分采样方法不正确扣5分已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈l 针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；l 向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；l 按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况少一项扣3分，无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣5分三）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导查看相关制度、操作规范和记录四）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报查看资料（五）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。

无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣0.5分；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导1．建立健全职业卫生安全防护体系l 建立规章制度，明确各部门职责l 提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录l 提供足够的防护用品和资金支持l 全员宣传、教育、培训l 有职业接触原因分析和改进防范措施查看相关制度、操作规范和记录查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等查当年和前1年的资料无登记记录或追踪记录扣1分只有登记但无定期追踪的扣1分；无原因分析及改进措施扣1分2．手卫生工作l 建立完善的手卫生制度l 有对医务人员手卫生的宣传与培训l 督查指导情况查阅资料无制度或制度不健全扣1分未进行手卫生知识培训扣1分无督查记录扣1分七）医院感染管理培训与教育1．医院感染管理专职人员培训情况l 医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动l 专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动l 医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；l 所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；l 考核专职人员相关知识掌握情况查看相关记录资料。

l 每人每项不达标者扣1分2．医院全员培训情况l 有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录l 岗前教育与培训时间不少于3学时；l 在职医务人员的医院感染管理知识培训，每人每年不少于4学时查看相关记录资料抽考各级各类人员相关知识l 全院性培训每年至少1次，未培训扣5 分，每次培训人数少于80%扣2分l 无岗前培训扣5分，岗前培训学时不足扣1分；l 无在职培训扣5分，在职培训学时不足扣1分；l 每人次考核成绩不合格扣2分八）参与抗菌药物临床应用的管理工作查看相关记录未参与抗菌药物临床应用管理扣3分九）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导抽查1-2种一次性使用无菌医疗用品或消毒药械的国家资质检查制剂室配制消毒药剂的相关证件查监测试纸、消毒药品消耗量统计记录；临床科室消毒药械使用不规范指导及处理记录证件不全扣1分每项无记录扣1分（十）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作查看科研工作相关记录：课题、成果、论文、试验方案等如何扣分待讨论）三、普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分3．严格基础操作l 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作l 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器l 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识l 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换l 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理l 不在病区内清点污染被服l 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒l 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁l 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理l 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。

l 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次l 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；l 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换l 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污l 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存l 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒l 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌l 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存l 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， l 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分5．治疗室、换药室、注射室要求l 分区明确，标志清楚；l 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。

l 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次l 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用无菌器械干罐应开启后4小时内使用提倡采用小包装无菌敷料和器械l 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂l 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；l 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分6．一次性无菌医疗用品使用管理l 一次性用品不得重复使用l 存放符合要求l 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报现场检查，查看记录重复使用的扣1分存放条件不符合要求扣1分科室管理不到位扣1分发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分7．消毒药、械管理l 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。

未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分l 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法 未按要求监测扣1分/次8．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况l 抽查“标准预防”概念l 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法l 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序l 现场抽查防护用品储备情况1人不能正确回答或不会使用扣1分1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分9．手卫生l 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识l 配备速干手消毒剂l 医务人员手卫生规范执行情况l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；l 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，l 配备速干手消毒剂，l 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。

l 有洗手标识l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）l 询问手卫生知识掌握情况l 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分10．医疗废物管理l 分类正确，不得混放l 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明l 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等l 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装l 医疗废物交接有登记现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分无记录或记录不全扣1分四、普通门诊、急诊科考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分2．急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系3．急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。

有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等4．急诊观察室床间距应不小于1.2m急诊观察室应按病房要求进行管理5．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂6．急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理7．急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌8．建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施五、感染性疾病科（传染科）考评内容分值考评办法评分方法得分1．二级以上的医院应设置感染性疾病科（发热门诊）2．二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室1．查阅规章制度等有关资料、实地查看工作流程1．未设感染性疾病科不得分2．无规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分3．建筑设计布局不符合要求扣5分4．不同传染病人做不到分开病室安置扣5分5．病区、病房内未设置流动水洗手设施和速干手消毒液扣6分。

6．未提供“标准预防”防护用品扣5分3．感染性疾病科门诊和病区应设在医院相对独立的区域，设单独入、出口，病区还应有入、出院处理室分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间各区之间界线清楚，标识明显清洁区包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等潜在污染区包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等污染区　包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通4．不同种类传染病患者应分室安置疑似患者应单独安置同种疾病患者可安置于一室，每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1m经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室负压病室，病室的气压宜为－30Pa，缓冲间的气压宜为－15Pa病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm门窗应保持关闭负压病室内应设置独立卫生间，配备室内对讲设备送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理，每h换气6次以上5．病室内应有良好的通风设施各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。

现场查看6．医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品遵守手卫生规范；病区、病房内应设置速干手消毒液出病区时应进行卫生通过现场查看和提问7．严格限制非医务人员的探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分8．建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定六、产房及母婴同室病房考评内容分值考评办法评分方法得分科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告产房1．布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，标志明确限制区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处9实地考查布局、流程布局不合理扣6分。

2．分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米室内配备动态空气消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒9实地考查分娩室产床设置不符合要求扣8分，未配备动态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不到要求扣2分3．刷手间水龙头采用非手触式手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作9实地考查刷手间设施和用品一处达不到要求扣3分4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测9查隔离措施执行情况和诊疗用品配备情况查看产房或产科病房运行病历一处达不到要求扣3分一例未检测扣0.3分5．对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置4询问1-2名医务人员，查看登记记录无登记不得分，登记不实（未按胎盘数量登记）扣3分6．门诊产科手术间分设冲洗室、手术间（一般患者、隔离患者手术床）、休息（观察）室、处置室门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测其他感染防控措施参照手术室规定。

现场查看做不到不得分，一项不符合要求扣1分母婴同室病房1．每张产妇床占地面积5.5～6.5m2每名婴儿应有一张床位，占地面积0.5～1m22．母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离产妇在传染病急性期，应暂停哺乳3．产妇哺乳前应洗手、清洁乳头4．哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒隔离婴儿用具单独使用，双消毒5．遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术6．患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触7．严格探视制度探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿感染性疾病流行期间，禁止探视8．母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒七、新生儿病室考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告配合感染管理科开展新生儿医院感染目标性监测查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分2．新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。

辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室现场核查布局、流程各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房病床使用面积：普通病室≥3m2/床，每床间距≥0.8m监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥1m布局、流程不合理扣5分3．新生儿病室床位面积，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米4．应当对地面和物体表面进行清洁或消毒保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟有条件者可使用空气净化设施、设备开展必要的环境卫生学监测现场核查有无制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度对高危新生儿有保护性隔离措施；无制度扣8分，一处不清洁扣1分5．个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式6．疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识7．人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室询问医务人员，核查个人防护设施及用品无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。

不清楚隔离防护措施每人次扣1分8．人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行现场查看，询问医务人员9．各类物品、用具使用后应清洁、消毒：l 吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒l 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行l 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒l 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒l 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换患儿出院后床单元要进行终末消毒l 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用1．现场核查，有消毒或灭菌日期2．提问有关人员消毒方法。

无消毒灭菌日期一件扣2分，发现非一人一用一消毒一项扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分10．发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用洗澡间须固定专用隔离洗婴设施现场核查八、重症监护室（ICU）考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定（参见普通病房）发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告配合医院感染管理科开展ICU医院感染目标监测查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分2．整体布局流程合理应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域具备良好的通风、采光条件保持环境整洁，空气清新现场查看达不到要求扣3分3．每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人现场查看达不到要求扣1分4．感染病人与非感染病人分开安置对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚有易感人群的保护性隔离措施1．现场查看病人安置，查隔离措施2．询问3-5名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况病人安置达不到要求扣3分有一人未掌握隔离措施扣1分回答不确切扣1分发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施发现一次扣1分5．应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，终末消毒6．配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等　　工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入现场查看查看防护用品是否提供防护知识的不掌握扣1分一人次防护用品的使用不正确部门达不到要求扣1分7．对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施现场查看发现1人做不到扣1分8．手卫生：每床配备速干手消毒剂，两床间应有洗手设施并配备干手纸巾和液体肥皂其余参考普通病房手卫生要求13l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。

询问手卫生知识掌握情况洗手设施不符合要求每项扣1分一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分9．严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合要求扣1分10．呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求l 人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；l 吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引l 重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换l 对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理建议用洗必泰冲洗每2～6小时一次l 每天评价是否可以撤机l 呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒l 开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈15现场查看ICU病人一例不符合要求扣3分3．留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求l 严格执行无菌技术操作l 正确固定导尿管，引流通畅，无逆流并采用连续密闭的尿液引流系统；l 对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；l 集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；l 保持会阴部清洁干燥。

l 对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测l 出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管l 开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈15现场查看病人置管情况及病历医嘱一例不符合要求扣3分4．血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求l 严格执行无菌技术操作，大手术铺巾；l 成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性l 保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；l 每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；l 血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；l 深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置；l 开展导管相关感染的监测、分析与反馈10现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况一例置管不符合要求扣3分医务人员不能正确回答者每人扣1分；未开展监测扣2分医务人员不能回答者扣0.5分/人；现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分九、器官移植病房考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分2．病房的设置达到器官移植的病人实行保护性隔离的要求现场查看达不到要求扣4分3．手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房现场查看发现混合安置扣3分4．有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房现场查看询问医务人员达不到要求扣3分5．主要生命器官移植的病人，手术后早期应安置于达到III级洁净辅助用房标准的ICU，每病床净使用面积不少于15m2，能够满足器官移植专业需要实地检查ICU设置达不到要求扣4分发现每床净使用面积不符合要求扣2分6．普通区、隔离区分区合理，移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过渡间器官移植病房设置高效空气过滤系统现场查看达不到要求扣3分7．病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒现场查看一处不符合要求扣1分8．病区、病房内应设置速干手消毒液；医务人员遵循《手卫生规范》查手卫消毒液配备情况，看医务人员《手卫生规范》执行情况未配备手消毒液扣3分，手消毒液数量不足扣1分，发现一人未执行手卫生制度扣1分9．进入器官移植后病房工作的医务人员必须预先经过专门医院感染管理知识与技能的培训，并考核合格；病房内应配备标准预防用品，医务人员着装规范。

1．看医务人员防护2．查医务人员医院感染知识培训及医院感染知识掌握情况1．未经培训扣4分2．医务人员未按要求着装1人次扣1分10．有健全的病人教育与探视者管理制度查看管理制度，抽查探视者对管理制度的掌握情况探视管理混乱扣3分十、血液病房考评内容分值考评办法评分方法得分1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病例，及时填卡、报告查看科室相关记录，现场查看人员操作每项不合格扣1分2．针对血液系统疾病病人医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度并落实查看管理制度和控制措施实地检查执行情况第1-5项达不到要求每项扣3分；第6项达不到要求扣5分3．血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病医院感染的知识与技能4．制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施对中性粒细胞缺乏(少于100/mm3)病人须采取保护性隔离措施5．进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准十一、口腔科考评内容分值考评办法评分方法得分严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求：401．有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度。

查阅管理制度及相关资料无管理制度不得分2．布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室实地察看布局、分区、口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等及控制口腔拍片过程中交叉感染的措施布局不合理、无单独清洗消毒间扣10分，器械清洗消毒设备任缺一项扣10分，3．环境清洁消毒手卫生设施符合要求现场查看诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣5分4．医务人员掌握感染预防控制知识，落实手卫生和相应的自身防护措施防护用品的种类和数量符合要求 现场查看是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；个人防护不到位，每发现一例扣2分5．口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或灭菌达到相关规范的要求配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌消毒或者灭菌及其效果的监测符合要求并有记录凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械等）、敷料等必须达到灭菌凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌规定一处不符合要求扣10分需要灭菌的器械没有灭菌，扣0.5分；有关器械没有用多酶和超声清洗，扣0.5分十二、手术室（及SSI防控）考评内容分值考评办法评分方法得分普通手术室1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定2．建立规章制度、工作流程、操作规范现场核查资料一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分3．建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分4．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头现场核查一项不符合要求扣1分5．普通手术室环境应符合GB 15982Ⅱ类区域标准应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测 6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。

定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分7．医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范现场查看执行情况发现一人违反操作规程扣1分8．正确使用防护用品l 应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换l 进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽l 应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖l 根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套l 感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩l 手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋 现场查看执行情况发现一项不合格者扣1分9．手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理10．手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求实地查看。

一项不符合要求扣3分11．接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换现场查看无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分12．严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入手术室门在手术过程中应保持关闭状态13．手术前应对患者进行感染性疾病筛查，手术通知单上应注明感染情况感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识查看手术通知单、手术登记本现场查看、提问至少2名医务人员特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；1．不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分2．1人回答不正确扣1分14．介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全一次性使用导管不得重复使用根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求现场查看有一过程不符合要求扣1分洁净手术部1．洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

现埸查看达不到要求扣8分2．洁净手术部的正确使用l 净化空调系统应当在手术前30分钟开启l 手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态l 洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求l 正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手术现场查看一项做不到扣3分3．洁净手术部的质量控制l 洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档l 定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录l 每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差）的监测并记录l 每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；查看相关监测、质量评价资料未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，手术部即投入使用扣50分其他一项不符合要求扣2分手术部位医院感染（SSI）的预防和控制1．手术患者术前准备l 缩短术前住院时间l 术前应积极控制患者的基础疾病，如血糖控制l 术野皮肤应清洁、无破损及疖肿，感染患者宜择期手术l 手术患者应沐浴更衣，宜用抗菌浴液l 避免不必要的备皮，必需时应在术前即刻进行；最好使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。

查看或询问2．围手术期抗菌药物预防应用合理l 不推荐氨基糖苷类为预防使用药物不宜预防使用喹诺酮类药物不推荐万古霉素为预防使用药物，除非发生MRSA所致的SSI流行l 用药时间a)清洁手术：在术前0.5h～2h内或麻醉开始时给药如果手术时间超过3h或失血量大(>1500 ml)，术中增加给药抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可b)清洁-污染手术：预防用药时间通常为24h，必要时可延至48hc)污染手术：预防用药时间可依据患者情况酌情延长 查看病历医嘱3．术中对患者应采取保温措施，使手术患者体温维持在正常范围查看或询问4．麻醉人员操作前后均应进行手卫生进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则查看或询问5．手术操作l 应遵循无菌技术操作原则 l 手术区准备及无菌巾铺置应按照《医疗护理技术操作常规（第四版）》执行l 应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。

l 手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖l 无菌器械和药液应现用现取查看或询问一例不符合要求扣3分6．正确进行术。