辅助用药管理规定

辅助用药管理规定2020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正辅助用药临床应用管理规定为贯彻落实国家卫计委等五部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增 长的若干意见》（国卫体改发（）89号）、《合理医疗用药范围管理办 法》、以及广东省、广州市公医、医保等政策相关规定，为进一步加强辅助 用药的管理，促进临床合理用药，有效控制医疗费用不合理增长，结合我院 实际，制订本规定一、 辅助用药的定义辅助用药是指患者在接受手术、放射、化学治疗过程中，预防或治疗相 关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，常见于预 防或者治疗肿瘤、肝病、以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗二、 合理使用辅助用药的基本原则按照《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《合理医疗用药 范围管理办法》等法律法规及相关规定，辅助用药使用应遵循以下原则：1、 医师应按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患 者病情和检验指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗 效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据 其变化情况及时修订和完善用药方案。

2、 医师应严格掌握适应症，合理选择药品及给药途径能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；能 使用单方制剂的，不选用复方制剂必须选用静脉注射或滴注给药的应加强 监测3、 医师在用药中应考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不 用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的 目的三、管理办法1、 辅助用药实行目录化管理，医院根据国家五部委《关于印发控制公 立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》及合理用药相关规定，参照 部分省市出台的辅助用药目录制定医院辅助用药目录，目录分为化学药品、 生物制品及中成药两部分，并依据药物适应症及临床应用情况分为自由基清 除剂、增强组织代谢类、新型糖类输液类、维生素类、神经营养类、免疫调 节剂、活血类、电解质类、肠内外营养类和其它类等共十大类2、 辅助用药目录每年至少调整一次，新药原则上不引进辅助用药对 于在用的品种，结合临床合理使用及监控排序情况定期调整，坚持总量逐年 递减，严格限制品种规格，对于“一品两规”的品种，试行一品一规；对于 剂型不同，主要成分相同、功能相类似的的品种，原则上只保留一个品种规 札3、门诊患者严禁静脉使用辅助用药，且每张处方开具辅助用药不得超过 二种；住院患者在院治疗原则上每日使用辅助用药不得超过三种。

凡使用辅 助用药品种数超过限额的，视为违规处方/医嘱，将按规定处罚凡被视为 违规使用辅助用药的处方/医嘱，均可允许相关科室进行申诉，经机关组织 专家论证，认为是治疗必须，并未滥用辅助用药的，则视为合格处方/医 嘱4、 对涉及急、危、重病人救治等某些特殊情况，临床科可根据病情需 要适当放宽使用辅助用药品种数，但需承担事后经机关组织专家论证是否合文档仅供参考，不当之处，请联系改正理使用的责任另外，PPI制剂在消化内分泌科不作为辅助用药管理5、 对于仅限于专科使用的辅助用药，其它科室若需使用，须由科室主 任签名确认，并经相关专科科室会诊后方可使用6、 严格控制辅助用药的用法用量及疗程按照药品说明书推荐剂量、 调配要求、给药速度、疗程使用药品中药注射剂应单独使用，禁忌与其它 药品混合配伍使用确需联合使用其它药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的 间隔时间以及药物相互作用等问题老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊 人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测对长期使用的在 每疗程间要有一定的时间间隔7、 强化辅助用药标识化管理，经过药品字典维护，在辅助用药品名称 后标识后缀，便于医师区分和监管统计分析。

8、 医院定期开展临床用药分析，每月对医院药品消耗及用药结构进行 统计分析，对辅助用药的使用情况进行数据统计和院内公示，公示的数据包 括：辅助用药金额排名前十位、排名前三位辅助用药的科室使用情况、各科 室辅助用药金额占药品金额比例9、 制定辅助用药重点监控目录，根据医院辅助用药金额排名，将前十 位的辅助用药列入重点监控目录，目录每半年更新，更新的目录由医务处在 院内电子政务系统公开，各科室及药房及时下载备案重点监控目录内辅助 用药的处方/医嘱需经科室主任同意并签名后方可使用，并应在病程中纪 录病区不得将辅助用药作为常规用药储备10、 每季度对医院在用药品的使用金额进行排名，对进入药品金额前十 位的辅助用药启动休眠制度1）对连续三个月使用金额排名进入前十位的辅助用药，暂停使用一个月2） 对连续三个月使用金额排名进入前五位的辅助用药，暂停使用三 个月3） 对于恢复使用的辅助用药，如在同一年度内继续出现上述第（1） 种情况，加倍延长暂停使用期限；如在同一年度内出现上述第（2）种情况 的，则经过医院药事委员会讨论淘汰出医院《基本用药目录》4） 对于个别临床必须使用的药物，相关科室可在公示后提出申诉， 经机关组织专家论证后再行决定是否取消休眠或实行限制使用。

11、加强辅助用药的处方、医嘱点评力度，由医院合理用药领导小组每 月组织专家重点点评科室辅助用药使用情况，依据药品说明书对以下内容进 行监控：（1） 无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2） 超剂量用药；（3） 给药频次不当；（4） 溶媒、输注浓度不当；（5） 疗程不当；（6） 有用药禁忌；（7） 联合应用辅助用药不适宜的四、奖惩措施1、 各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，各科室“药物治 疗学小组”负责对本科室合理用药情况进行分析管理及督导检查2、 医务处及药剂科每月根据处方/医嘱点评情况，对辅助用药的使用管 理检查中发现的问题，及时在电子政务系统和院周会上进行通报3、 违规使用辅助用药的，应对当事人实行警示谈话，并按照绩效方案 进行处罚，滥用情况严重的，停止处方权三个月恢复处方权后，仍连续出 现两次以上违规行为的，取消其处方权一年4、 对不合理用药导致医疗纠纷，或致使病人遭受药源性损害构成医疗 事故的，追究当事人相关经济、法律责任注：本“规定”自下发之日起执行，“规定”的最终解释权归属医务 处。