心脏检查－听诊(带音频)

心脏检查听诊心脏检查听诊弋矶山医院心内科弋矶山医院心内科张林叶张林叶听诊器选择听诊器选择一一听诊器的历史：法国医生兰尼克听诊器的历史：法国医生兰尼克1816年创造年创造二二管道越短、粗、壁厚心音越清楚管道越短、粗、壁厚心音越清楚三三耳件刚好堵住外耳道口耳件刚好堵住外耳道口胸件的选择与比照胸件的选择与比照一一鼓膜形：有薄膜，适于高调音、鼓膜形：有薄膜，适于高调音、较响亮声音，稍用力加压、定位准确；较响亮声音，稍用力加压、定位准确；二二 薄膜具有滤过低调音和共鸣作用薄膜具有滤过低调音和共鸣作用三三二、钟形：无薄膜，适于低调音，较二、钟形：无薄膜，适于低调音，较弱声音，不加压、定位准确；弱声音，不加压、定位准确；听听 诊诊一一听诊体位听诊体位n平卧位平卧位n左侧卧位左侧卧位n坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊一一心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二二听诊顺序听诊顺序三三听诊内容听诊内容n心率心率n心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤n心音心音n心音改变心音改变n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊心脏听诊区心脏听诊区第一心音第一心音1、组成：二尖瓣和三尖瓣关闭产生、组成：二尖瓣和三尖瓣关闭产生2、部位：心尖部，局部在胸骨左缘四肋、部位：心尖部，局部在胸骨左缘四肋明显明显3、音调：、音调：90160Hz；4、性质：较钝，类似、性质：较钝，类似Le；5、时间：较长；、时间：较长；6、强度：与心室收缩时二尖瓣的位置、强度：与心室收缩时二尖瓣的位置、心室内压力上升率、瓣膜结构和完整心室内压力上升率、瓣膜结构和完整性有关。

性有关第二心音第二心音1、由、由A2和和P2组成，组成，A2比比P2提前；提前；2、音调：高；、音调：高；3、性质：较脆，类似、性质：较脆，类似De；4、时间：较短；、时间：较短；5、部位：心底部、部位：心底部6、强度：较、强度：较S1要低；要低；7、影响强度因素：循环阻力的大小，血压的、影响强度因素：循环阻力的大小，血压的上下和半月瓣解剖病变；上下和半月瓣解剖病变；8、青少年与儿童、青少年与儿童 P2A2，成年人，成年人 P2 A2，老年人老年人 A2 P2；心动周期心动周期心心 音音一一S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别二二S3S3：健康儿童及青少年可及：健康儿童及青少年可及三三S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌：病理性，高血压、肥厚性心肌病病四四心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖心尖搏动搏动最响部位最响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清清脆脆较短较短0.08s0.08s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊而重浊而低钝低钝短短0.04s0.04s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心音改变心音改变一一心音强度改变心音强度改变影响因素：影响因素：1.心肌收缩力心肌收缩力 强强 :响响 正比关系正比关系 2.心 室 充 盈心 室 充 盈 多多:弱弱 反 比 关 系反 比 关 系 3.瓣膜位置瓣膜位置 低低 :响响 反比关系反比关系 4.瓣膜关闭速率瓣膜关闭速率 快快:响响 正比关系正比关系 5.心外因素心外因素:胸壁厚度胸壁厚度,肺含气量的多少肺含气量的多少心音强度改变心音强度改变11、S1增强：增强：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢2、S1减弱减弱二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长间期延长心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰心肌炎、心肌堵塞、心肌病、心力衰竭竭3、S1强弱不等强弱不等房颤房颤完全性房室传导阻滞大炮音完全性房室传导阻滞大炮音心音强度改变心音强度改变21 1、S2=A2+P2S2=A2+P22 2、S2S2增强增强n原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加nA2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化nP2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病3 3、S2S2减弱减弱n原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血压nA2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全nP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全二、心音性质改变二、心音性质改变n钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律三、心音分裂三、心音分裂nS1S1分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 完全性右束支阻滞、右心衰完全性右束支阻滞、右心衰竭等竭等nS2S2分裂分裂 临床较临床较S1S1常见常见,肺动脉瓣区听诊明显肺动脉瓣区听诊明显第二心音分裂第二心音分裂n大于秒以上可听到心音分裂；大于秒以上可听到心音分裂；n下面是由秒的间隔改为秒下面是由秒的间隔改为秒n下面是由秒缩短为秒下面是由秒缩短为秒n下面是由秒缩短至秒下面是由秒缩短至秒S2分裂分裂1、生理性分裂、生理性分裂 吸气时出现，呼气时消失，青少年和吸气时出现，呼气时消失，青少年和儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到，儿童在胸骨左缘第二、三肋最宜听到，50岁以上老年人不应听到。

岁以上老年人不应听到S2分裂分裂2 2、通常分裂、通常分裂P2P2落后于落后于A2A2右室射血延长右室射血延长完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄伴肺动脉高压二尖瓣狭窄伴肺动脉高压左室射血缩短左室射血缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全室间隔缺损室间隔缺损S2分裂分裂n固定分裂固定分裂n房间隔缺损房间隔缺损n 吸气时腔静脉回流多，伴吸气时腔静脉回流多，伴左往右分流少，呼气时那么相反，左往右分流少，呼气时那么相反，腔静脉回流少伴分流多，造成第二腔静脉回流少伴分流多，造成第二心音分裂不受呼吸影响心音分裂不受呼吸影响S2分裂分裂n4 4、反常分裂逆分裂、反常分裂逆分裂 即即A2A2落后于落后于P2P2n 特征是呼气时分裂音增宽特征是呼气时分裂音增宽n完左完左n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n重度高血压重度高血压额外心音额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音n奔马律奔马律n开瓣音开瓣音n心包扣击音心包扣击音n肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇音音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音一一收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩早期紧随第一心音之后，高调、收缩早期紧随第一心音之后，高调、短促而清脆呈爆裂样声音短促而清脆呈爆裂样声音nS1S1后后0 0。

07s,07s,心底部听诊心底部听诊n机制机制：心室收缩喷射时扩大的肺动脉：心室收缩喷射时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开启，或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开启，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限而产生的振动所致受限而产生的振动所致一肺动脉收缩喷射音一肺动脉收缩喷射音1、为高频暴力样收缩早期音，在胸骨左缘二、为高频暴力样收缩早期音，在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导不向心尖部传导2、见于：见于：肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、瓣肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、瓣膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增加而有肺动膜型肺动脉口狭窄、肺血流量增加而有肺动脉压增高者如房间隔缺损、室间隔缺损等脉压增高者如房间隔缺损、室间隔缺损等3、唯一发自右室却在吸气时减弱的的音、唯一发自右室却在吸气时减弱的的音二主动脉收缩喷射音二主动脉收缩喷射音 主动脉收缩喷射音或称喀啦音：主动脉收缩喷射音或称喀啦音：也是收缩早期出现的短促、锋利而清脆的也是收缩早期出现的短促、锋利而清脆的声音，在胸骨右缘第二、三肋间最响，可声音，在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。

以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响见于见于：瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉：瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉 缩窄、主动脉瓣关闭不全、高血压、缩窄、主动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉瘤主动脉瘤收缩期额外心音收缩期额外心音二、收缩中、晚期喀喇音二、收缩中、晚期喀喇音 是一种高频、短促、清脆的爆裂样音，是一种高频、短促、清脆的爆裂样音，由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所由于房室瓣突然紧张或腱索突然拉紧所致，称为腱索拍击音，多位于心尖部、致，称为腱索拍击音，多位于心尖部、胸骨下端段，或心前区，一般是单音，胸骨下端段，或心前区，一般是单音，但偶尔也有两个或以上的声音但偶尔也有两个或以上的声音n常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂音收缩晚期杂音 =二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音 正常青少年在心尖部可以听到第三心正常青少年在心尖部可以听到第三心音，第三心音出现在心室快速充盈之末，音，第三心音出现在心室快速充盈之末，是由于心室快速充盈期末心室肌纤维伸展是由于心室快速充盈期末心室肌纤维伸展延长使房室瓣、腱索及乳头肌突然紧张血延长使房室瓣、腱索及乳头肌突然紧张血流减速所致，听诊在舒张期的前流减速所致，听诊在舒张期的前1/31/3与中与中1/31/3之间之间 正常第三心音随呼吸变化坐位消失，在正常第三心音随呼吸变化坐位消失，在运动、发烧或心率加快等心室舒张期充盈运动、发烧或心率加快等心室舒张期充盈加速时明显，无病理意义。

加速时明显，无病理意义舒张期额外心音舒张期额外心音1一一奔马律奔马律n在每一心动周期中出现一响亮的额外在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心音，心率常增快，每分钟在100100次次以上与S1S1、S2S2所组成的韵律如奔所组成的韵律如奔弛的马蹄声弛的马蹄声舒张早期奔马律舒张早期奔马律n 舒张早期奔马律是指病理性的第三心音而言，舒张早期奔马律是指病理性的第三心音而言，是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音，的振动或振动房室瓣所产生的声音，n常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭常见于严重的心肌损害、左心衰竭、瓣膜关闭不全、大量左至右分流等不全、大量左至右分流等n 病人左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清病人左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚，是一种低调的声音如果是右心病变那么应在楚，是一种低调的声音如果是右心病变那么应在胸骨左下缘听诊最清楚，胸骨左下缘听诊最清楚，n 病理性第三音即使心率不快临床上也趋向于称病理性第三音即使心率不快临床上也趋向于称为奔马律为奔马律舒张早期奔马律的特点舒张早期奔马律的特点与第二心音分裂鉴别与第二心音分裂鉴别一一部位：心尖部或三尖瓣区；部位：心尖部或三尖瓣区；二二体位：左室奔马律左侧卧位明显，右室平卧体位：左室奔马律左侧卧位明显，右室平卧位明显；位明显；三三与呼吸关系：左室呼气时明显，右室吸气明与呼吸关系：左室呼气时明显，右室吸气明显；显；四四时间：比时间：比P2更晚出现，距更晚出现，距A2约秒；约秒；五五听头：钟形；听头：钟形；六六按压用力程度：轻压。

按压用力程度：轻压S3 病理性 S3一一 年 龄 青少年儿童多见 任何年龄二 病 史 健康人 有严重的器质性心脏病史三 心 率 正常 常 100 次/分四与 S2 的关系 距 S 2 较近 距 S 2 较远，三个心音间隔大致相等 五.与体位的关系 坐位 或 立位消失 不受影响六.预 后 良好 预后不良S3 和和 病理性病理性 S3 的的 鉴别鉴别舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律n也称为收缩期前奔马律、房性奔马律或第也称为收缩期前奔马律、房性奔马律或第四心音奔马律，实际上也就是加强的第四四心音奔马律，实际上也就是加强的第四心音n一般正常人听不到，但有时在一般正常人听不到，但有时在40-5040-50岁以岁以上的老年人能听到，心房增大时亦听到，上的老年人能听到，心房增大时亦听到，但房颤时消失，留神室过度充盈或顺应减但房颤时消失，留神室过度充盈或顺应减低而充盈阻力增高时，心房压增高，心房低而充盈阻力增高时，心房压增高，心房加强收缩所产生的异常心房音加强收缩所产生的异常心房音n多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病听诊要点听诊要点一一在在S1前约，左心病变者，左侧卧位在左前约，左心病变者，左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚，有时心尖内侧室搏动最强处听诊最清楚，有时心尖内侧更清楚，呼气时明显；更清楚，呼气时明显；二二右心病变那么应在胸骨左下缘听诊，吸右心病变那么应在胸骨左下缘听诊，吸气时明显；气时明显；三三听诊时应用钟型头轻放，如果听诊器在听诊时应用钟型头轻放，如果听诊器在胸壁加压时那么可听不清楚。

胸壁加压时那么可听不清楚急性心肌堵塞时的急性心肌堵塞时的S4n近年来，临床高度重视收缩期前奔马近年来，临床高度重视收缩期前奔马律，急性心肌堵塞绝大多数在发病律，急性心肌堵塞绝大多数在发病1-21-2天内出现本音，随着病情恢复，第四天内出现本音，随着病情恢复，第四音与第一音之间的间距逐渐缩短，最音与第一音之间的间距逐渐缩短，最后消失重叠性奔马律重叠性奔马律n也称为舒张中期奔马律，是加强的第三心也称为舒张中期奔马律，是加强的第三心音和第四心音重叠所致，音和第四心音重叠所致，n明显的心动过速可使舒张期缩短，心室快明显的心动过速可使舒张期缩短，心室快速充盈与心房收缩同时发生，两音重叠，速充盈与心房收缩同时发生，两音重叠，用药物或刺激迷走神经使心率减慢，两音用药物或刺激迷走神经使心率减慢，两音分开，此时，可能两音都听不到或只听到分开，此时，可能两音都听不到或只听到其中之一，或两者均可听到，这时又叫四其中之一，或两者均可听到，这时又叫四音律，也可以形象的称为火车头奔马律，音律，也可以形象的称为火车头奔马律，n下面是一位冠心病患者的重叠性奔马律，下面是一位冠心病患者的重叠性奔马律，开始为正常心音，然后参加重叠音，形成开始为正常心音，然后参加重叠音，形成重叠性奔马律。

重叠性奔马律n再请听四音律，开始为正常心再请听四音律，开始为正常心音，然后依次参加第四音及第音，然后依次参加第四音及第三音，形成火车头奔马律三音，形成火车头奔马律舒张期额外心音舒张期额外心音 2n房室瓣狭窄患者，心室舒张时，紧张的房室瓣狭窄患者，心室舒张时，紧张的房室瓣被强而有力的血流压向心室，因房室瓣被强而有力的血流压向心室，因交界粘连，突然受限，引起振动，产生交界粘连，突然受限，引起振动，产生拍击性的声音，即称之为开瓣音类似拍击性的声音，即称之为开瓣音类似风帆张开时的拍击音；风帆张开时的拍击音；n性质：锋利、高调、短促，性质：锋利、高调、短促，S2S2后后n注意与注意与S3S3和和S2S2分裂鉴别分裂鉴别二、二尖瓣开放拍击音开瓣音二、二尖瓣开放拍击音开瓣音开瓣音开瓣音一一开瓣音的存在证明瓣膜活动部良好，适开瓣音的存在证明瓣膜活动部良好，适合交界别离手术，二尖瓣狭窄的程度与开合交界别离手术，二尖瓣狭窄的程度与开瓣音及第二音主动脉瓣成分的时距成比例，瓣音及第二音主动脉瓣成分的时距成比例，时距越短，说明左房压越高，二尖瓣狭窄时距越短，说明左房压越高，二尖瓣狭窄越重；越重；二二下面是开瓣音强度的变化下面是开瓣音强度的变化开瓣音开瓣音n开瓣音在胸骨左缘第四肋间听诊最清楚，开瓣音在胸骨左缘第四肋间听诊最清楚，在心尖部有舒张中期杂音的干扰，开瓣音在心尖部有舒张中期杂音的干扰，开瓣音不宜听清；不宜听清；n在肺动脉瓣区及主动脉瓣区都可以听到开在肺动脉瓣区及主动脉瓣区都可以听到开瓣音，主动脉瓣区听到的额外音多数为开瓣音，主动脉瓣区听到的额外音多数为开瓣音。

瓣音舒张期额外心音舒张期额外心音 2n三、心包叩击音舒张早期附加三、心包叩击音舒张早期附加音音nS2S2后后n心尖区和胸骨下段左缘听诊心尖区和胸骨下段左缘听诊n机制机制:舒张早期心室快速充盈时舒张早期心室快速充盈时,由于心包增由于心包增厚厚,阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止迫骤然停止,导致室壁振动而产生的声音导致室壁振动而产生的声音.n见于见于缩窄性心包炎缩窄性心包炎n四、肿瘤扑落音四、肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，音调较低，且随体位改变，心尖内侧听诊且随体位改变，心尖内侧听诊 见于见于：心房粘液瘤：心房粘液瘤钟摆律钟摆律或或/和和胎心律胎心律一一钟摆律钟摆律Pendular rhythm：心尖部第一心：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律二二假设同时有心动过速，心率假设同时有心动过速，心率120次次min以上，以上，酷似胎儿心音称为胎心律酷似胎儿心音称为胎心律embryocardia三三临床意义临床意义四四主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变五五心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于重症心肌炎、大面积而似第二心音，常见于重症心肌炎、大面积急性心肌堵塞。

急性心肌堵塞杂杂 音音一一正常心音以外在收缩期和或舒张期出正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的现的一种持续时间较长的异常声音异常声音二二可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音n机理机理 :血流加速或血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理一一 杂音产生机理杂音产生机理11、血液流速增快血液流速增快n血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮n剧烈运动剧烈运动n严重贫血严重贫血n发热甲亢发热甲亢2、瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄、瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音n二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理2n3、瓣膜关闭不全、瓣膜关闭不全n器质性病变畸形、粘连、穿孔所致器质性病变畸形、粘连、穿孔所致n心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病型心肌病n4、心腔或大血管间有异常的通道、心腔或大血管间有异常的通道nVSD室间隔缺损室间隔缺损nPDA动脉导管未闭动脉导管未闭n动静脉瘘动静脉瘘nASD房间隔缺损房间隔缺损杂音产生机理杂音产生机理3n5、心腔内有漂浮物、心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端n6、血管腔扩大、血管腔扩大n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点一一最响的部位最响的部位二二传导方向传导方向三三杂音发生的时间杂音发生的时间四四杂音的性质杂音的性质五五强度与形态强度与形态六六杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1一一最响的部位最响的部位n往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位n心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变n主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变n肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点2n传导方向传导方向nMI-MI-左腋下左腋下nAS-AS-颈部颈部nMS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点3n杂音发生的时间杂音发生的时间n首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n双期杂音：双期杂音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MIMI：全收缩期：全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点4n杂音的性质杂音的性质n主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调n声波的频率声波的频率n音调柔和粗糙音调柔和粗糙n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51n五、强度与形态五、强度与形态n杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化n强度：强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期n舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律n用心音图记录用心音图记录n类型：类型：n递增型：递增型：MSMSn递减型：递减型：AIAIn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASASn连续型：顶峰在连续型：顶峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失n一贯型：一贯型：MIMI杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形杂音的形态态杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点6n杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位体位n左侧卧位左侧卧位-MS n坐位前倾坐位前倾-AI n由卧位或下蹲改为站立回心血量减少：由卧位或下蹲改为站立回心血量减少：n MI、TI、AI、PS、PI、HOCMn呼吸呼吸n深吸气回心血量增加：深吸气回心血量增加：TS、TI、PS、PInValsava 动作：动作：HOCMn运动运动n 使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义一一有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件二二功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音三三功能性杂音功能性杂音四四生理性杂音生理性杂音五五无害性杂音无害性杂音六六相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义七七与器质性杂音可合称病理性杂音与器质性杂音可合称病理性杂音八八器质性杂音器质性杂音九九收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限n相对性：相对性：左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全n高心病高心病n冠心病冠心病n贫血性心脏病贫血性心脏病n扩心病扩心病n器质性：器质性：n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调n全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义2n主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙n常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导n相对性：相对性：n升主动脉扩张升主动脉扩张n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义3n肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年n特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下n相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄n见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄n器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n特点特点:P2:P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义4n三尖瓣区三尖瓣区n相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全全n柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/6级以下级以下n吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖n器质性：极少见器质性：极少见n 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动n胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间n室间隔缺损室间隔缺损VSDn肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病HOCM舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区n器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音n递增型、震颤递增型、震颤n相对性：相对性：n重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint Austin Flint 杂音杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义n主动脉瓣区主动脉瓣区n各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全n风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全n先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全n特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂n梅毒性、梅毒性、Marfan Marfan 综合征综合征n坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义n肺动脉瓣区肺动脉瓣区n相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张nP2P2亢进、递减性、吹风样、柔和亢进、递减性、吹风样、柔和nGraham Steell Graham Steell 杂音杂音n见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n器质性：器质性：极少极少n四、三尖瓣区四、三尖瓣区n胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样n三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义动脉导管未闭动脉导管未闭n胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间n机器样伴震颤，试听机器样伴震颤，试听收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广心包摩擦音心包摩擦音一一心包脏、壁两层因炎症渗出，外表变得粗糙，而心包脏、壁两层因炎症渗出，外表变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生二二音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关三三见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症等、尿毒症等。