显微外科的基本理论及操作-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,显微外科的基本理论及操作,显微外科的基本理论及操作,1,第一章 历史及基本操作,第一章 历史及基本操作,2,讲授内容,概念及历史,显微外科的基本操作,有关基础理论,临床应用,显微外科的展望,讲授内容概念及历史,3,显微外科概念,显微外科是现代外科技术一项崭新的进展，是指在手术放大镜或手术显微镜下，应用精细的手术器械和材料进行的各项手术操作，包括组织的分离，切割，切除与缝合超越人类自然视力的限制；,提高辨认能力，手术更精确,显微外科技术的应用大大推动了外科各学科的发展，诞生了许多新手术显微外科概念显微外科是现代外科技术一项崭新的进展，是指在手术,4,显微外科发展史,1921,年瑞典耳科医生,Nylen,和,Holmgren,首先使用手术显微镜 内耳手术1946,年美国,Peritt,角膜手术,1960,年重要突破：,Jacobson,对,1.6-3.2mm,小血管进行缝合20,史记,60,年代上海医科大学中山医院崔之义与汤钊猷自制手术显微镜（,10,倍）,1963,年上海陈中伟教授断臂再植成功。

1965,年日本,Tamai,及王澍寰断拇断指再植成功1966,年中国杨东岳，汤钊猷游离足趾再造拇手指显微外科发展史1921年瑞典耳科医生Nylen 和Holmg,5,1980,年,Morrison,应用拇指甲皮瓣1982,年上海于仲嘉,“,中国手,”,1989,年大白鼠足趾移植1980年Morrison应用拇指甲皮瓣6,显微外科基本操作,显微外科基本操作,7,设备和器材,手术显微镜和放大镜；,设备和器材手术显微镜和放大镜；,8,放大镜,放大镜,9,显微器械,显微器械,10,实验动物,选择和准备实验动物选择和准备11,动物的选择和准备,种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠选择和准备动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷几种配方，常用的硫化钠,8,克加水,100,克成为,8%,的硫化钠水溶液脱毛剂涂湿毛发根部，,2-3min,后即可用水洗掉被脱的毛发动物的选择和准备种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠12,麻醉,分类：挥发性麻醉剂，乙醚,非挥发性麻醉剂，硫喷妥钠,1%-2.5%,保存在,0-4 ,冰箱中,.,腹腔麻醉,.,麻醉分类：挥发性麻醉剂，乙醚,13,显微外科技术的基础训练,显微镜下手术特点，放大，看得清，有立体感。

弊端：,1,，手术视野小2,，景深有限3,，微细抖动看得更清4,，肉眼在镜下要有一个适应过程稳定性，需要一个支撑点,显微外科技术的基础训练显微镜下手术特点，放大，看得清，有立,14,镜下操作的几点要,手的动作要轻柔，稳健，动作要小避免抖动和出视野立体感清晰训练切开，缝合，打结，剪线等操作应在一个平面进行景深）,稳定双前臂眼不离开目镜，双手能够更换器械训练眼睛离开和返回目镜时眼肌有迅速的调解能力主刀和助手的协同动作镜下操作的几点要手的动作要轻柔，稳健，动作要小避免抖动和出视,15,过关标准,熟练的镜下操作，,不用显微镜缝合不放心即使对,2-3mm,以上的血管也非常乐意用显微镜缝合必须是在吻合通畅的前提下过关标准熟练的镜下操作，,16,血管吻合的训练,几种吻合方法：端端吻合,端侧吻合,盘侧吻合,侧侧吻合,套入吻合,血管吻合的训练几种吻合方法：端端吻合,17,基 本 操 作 步 骤（以端端吻合为例）,剥离外膜：以,5mm,为宜扩张血管：液压扩张和机械扩张法整齐切除血管断端：剪刀！,边距和针距：边距为血管壁的,1-2,倍针距约为边距的二倍进出针和拉线：垂直进针，穿过全层不垂直？,缝针的顺序：对应的,180,的两个点先缝合两个定点线，然后再选对角点缝合。

基 本 操 作 步 骤（以端端吻合为例）剥离外膜,18,显微外科的基本理论及操作-课件,19,注 意！,在缝合过程中不断用肝素生理盐水冲洗吻合口，以防血管干燥和凝血血管内膜外翻的问题打结松紧度：使断端刚好对合为宜操作过程中双眼不离开镜下视野断端不能扭曲张力的问题注 意！在缝合过程中不断用肝素生理盐水冲洗吻合,20,血管通畅试验,检验血管吻合质量几种方法：,血管通畅试验检验血管吻合质量21,端侧吻合,是血管的一端与另一血管的侧壁相吻合适用于血管直径相差太大其原则类似于端端吻合但要注意以下几点：角度（,30-60,）；较细的血管断端要剪成斜面；较大血管的开口方法；尽可能用四点褥式法；小血管用间段法端侧吻合是血管的一端与另一血管的侧壁相吻合22,显微外科的基本理论及操作-课件,23,盘侧吻合,适用于俩血管外经相差悬殊者；,较细血管带有一椭圆形软组织盘；,吻合方法与端侧吻合相同；,较少使用盘侧吻合适用于俩血管外经相差悬殊者；,24,显微外科的基本理论及操作-课件,25,盘端吻合,盘端吻合,26,镶嵌吻合,镶嵌吻合,27,大鼠血管吻合的训练,股血管吻合的训练；,颈总动脉的吻合；,尾动脉的吻合；,腹主动脉的吻合训练；,大鼠血管吻合的训练股血管吻合的训练；,28,神经缝接的技术训练,神经外膜缝接术；切除断端，出现神经乳头，间断缝合。

神经束膜缝接法；依次缝合束膜神经外膜与束膜联合缝接法；先缝束膜后缝外膜缝接周围神经必须用显微镜；,神经缝接的技术训练神经外膜缝接术；切除断端，出现神经乳头，间,29,淋巴管的缝接训练,难度大要用更细的针线缝接；,不易不辩认；,淋巴管的缝接训练难度大30,组织移植,更接近临床实践；,有多种模型可利用；,组织移植更接近临床实践；,31,第二章 显微外科的基本理论,显微血管的功能解剖,血管吻合后的愈合过程,显微血管外科的血液凝固机制,生物力学：影响血流量的因数,临床常用的血循观察指标,血循环危像的表现与鉴别,对策：抗凝解痉药物的应用第二章 显微外科的基本理论显微血管的功能解剖,32,一 功能解剖,口径介于,0.2-3mm,的血管为显微血管内膜层：内皮细胞 内皮下 内弹力纤维,血管壁 中膜层：最厚外膜层：结缔组织维持血管的正常形态,一 功能解剖口径介于0.2-3mm的血管为显微血管,33,内皮细胞,由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔的表面与血液直接接触屏障作用，代谢与内分泌调节血管张力,：内皮素（作用最强，持续最久的缩血管多肽）NO,（是内皮细胞合成的血管舒张物质）前列环素,(,血管舒张因子）。

内皮细胞的抗凝和促凝功能,内皮细胞的屏障功能,是一种半选择性通透屏障内皮细胞由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔的表面与血液直接,34,内皮下层,内皮细胞的外周有一薄层疏松结缔组织，其主要成分为,胶原纤维,和,成纤维细胞,前者是血小板凝集的激活物，有极强的血液凝固功能在纤维外科手术中，避免内皮下层胶原纤维的外露是预防血栓形成的重要环节成纤维细胞是损伤处内皮细胞再生的来源之一内皮下层内皮细胞的外周有一薄层疏松结缔组织，其主要成分为胶原,35,内弹力层,是血管内层和中层的交界组织呈环形为一薄层的弹力纤维形成的膜，膜上有许多的小孔它的主要功能是维持血管的弹性内弹力层是血管内层和中层的交界组织呈环形为一薄层的弹力纤维,36,中膜层,中膜层在纤维血管的动脉中是最厚的一层，主要含有,20-40,层平滑肌，这些平滑肌呈环形或螺旋形排列平滑肌肌束之间夹有,弹性纤维,，,胶原纤维,和,成纤维细胞,在静脉中此层内平滑肌组织较少正常血管平滑肌细胞的收缩与舒张受神经与体液的调节中膜层中膜层在纤维血管的动脉中是最厚的一层，主要含有20-4,37,外膜层,血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为,结缔组织,，其中胶原纤维和弹性纤维呈纵形排列。

外膜中有血管壁的营养血管和淋巴管及调节血管张力的丰富的神经纤维手术中提拉血管的部位外膜层血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态，其成分主要为结,38,二 纤维血管吻合后的愈合过程,血管吻合后血管壁的组织学变化，由于缝合技术水平的不同，病理变化程度各异动脉,：术后,24,小时内膜层呈损伤性变化，内皮细胞肿胀部分脱落内弹力层消失中膜层平滑肌细胞变性坏死外膜层呈细胞浸润及创伤性增生术后三天：内膜层脱落区出现新的内皮细胞，后者抗凝解痉功能好内皮下层细胞浸润现象减少；内弹力层仍消失中膜层平滑肌细胞呈变性坏死外膜层细胞浸润减少二 纤维血管吻合后的愈合过程血管吻合后血管壁的组织学变化，,39,术后,5-7,天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线；内皮下层细胞浸润已消失，吻合质量低，增生严重内弹力膜重新出现，是内膜层修复基本完成的标志中膜层平滑肌变性坏死范围缩小，增生外膜层创伤反应在一周时开始消退（取决于创伤轻重）术后5-7天：内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙,40,术后第二周：内膜层内皮细胞恢复正常内皮下层反应已消退，内弹力膜恢复正常中膜层平滑肌细胞进一步增生外膜层已恢复正常术后第八周：内膜层恢复正常。

中膜层，除残留少量瘢痕组织，已被增生平滑肌细胞替代标志中膜层修复的完成，形成动脉瘤的机会已不复存在外膜 层恢复正常术后第二周：内膜层内皮细胞恢复正常内皮下层反,41,静脉,：其修复过程与动脉类似，但较动脉慢术后,4-6,周静脉：其修复过程与动脉类似，但较动脉慢术后4-6,42,显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察,根据吻合口处覆盖的成分不同，分初期，中期和后期三个阶段显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察根据吻合口处覆盖的成分不,43,血管内皮的愈合初期,：通血后两小时以内吻合口的针孔和裂隙被大量的血小板吸附充填称血小板充填期堵塞漏隙血管内皮的愈合中期,：血管通血后的,2-48,小时内凝血酶原,-,纤维蛋白原,-,纤维蛋白,-,纤维素覆盖期血管内皮的愈合后期,：血管通血后,48,小时,-,术后两周吻合口四周的内皮细胞沿纤维素爬行生长，称为内皮细胞生长移行期血管内皮的愈合初期：通血后两小时以内吻合口的针孔和裂隙被大,44,显微外科的血液凝固机制,血管收缩期,：损伤对血管平滑肌的直接作用血管越细反应越明显血小板吸附期,：血管损伤处内皮细胞呈损伤正电荷及胶原纤维的外露，均可吸附血小板血小板膜的环氧化酶使花生四烯酸,-,前列腺素（,PGE,）,2-,血管平滑肌收缩。

血小板膜上的血栓素合成酶使,(PGE)2-,血栓素,A2,后者促进吻合口处血栓形成血液凝固期,：血小板释放凝血活酶激活了凝血过程显微外科的血液凝固机制血管收缩期：损伤对血管平滑肌的直接作用,45,纤维外科手术的生物力学,血流动力学,:,血管壁的损伤,，,血液的凝固,，,和血流动力学的紊乱,是吻合口栓塞的三个基本因素血流量越大对吻合口的微栓的冲刷力越大相关因素,（,1,）血流量与血管半径成正比2,）血流量与动脉吻合口压力成正比，与静脉口压力成反比3,）降低血液粘稠度纤维外科手术的生物力学血流动力学:血管壁的损伤，血液的凝固，,46,移植组织的生物弹性,：,血管,；横断后血管口径缩小，纵形劈开血管壁裂口扩大，横断后俩断端回缩；,皮肤组织,，弹性回缩移植组织的生物弹性：血管；横断后血管口径缩小，纵形劈开血管壁,47,显微手术抗凝解痉药物的应用,抗凝解痉药物的应用；游离组织的灌注问题术中常使用,0.5%-2%,普鲁卡因肝素钠盐水冲洗吻合端,术后常规低分子右旋糖酐、丹参,原则“三抗一扩”,术后,5-7,日补液量,3000ml,显微手术抗凝解痉药物的应用抗凝解痉药物的应用；游离组织的灌注,48,临床常用的血循环观察指标,皮肤温度：,皮肤颜色,肿胀程度,毛细血管回流。