普通外科病历书写的基本要求

普通外科病历书写的基本要求普通外科病历书写的基本要求(一)书写格式1.外科病历中入院记录的体格检查后应加“外科情况”，其内容为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查(望、触、叩、听)发现为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”二)书写内容1.病史:必须详尽,如对外伤的病人,应详细记载受伤时间、原因、致伤机制(致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力的方向和部位),伤后状况及入院前处理等对疼痛症状,须记载疼痛部位、范围、程度,属突发性还是渐进性或游走性，持续性还是阵发性，有无牵涉痛以及有无诱发因素等既往病史中要记录有无手术史，有手术史者应记录手术名称和手术时间对某些病人，尤其肿瘤病人，应询问有无化学物质、放射线接触史等另外，还要详细询问并记录影响手术的一些疾病情况，如糖尿病等2.体格检查:要求详细、准确、全面和真实例如皮肤裂伤要写明部位、长度、深度和创口的性状，尤其不能在病历中前后不一，出现矛盾同时应对各种外伤全面记录，若有遗漏在以后发现时及时在病程记录中补充，并说明遗漏原因三)外科病历书写的时间要求与其他科病历一样,外科住院志应在24小时内完成但是，有些外科病人需行急诊手术，术前难以完成入院记录，在这种情况下，术前（注明日期和时间）可只写详细的病程记录，待术后再补写入院记录。

因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。