人工气道的建立与管理

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,人工气道的建立及管理,长清区人民医院ICU,,乔敏,人工气道的概念,人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开气管插管有可分为经口气管插管和经鼻气管插管建立人工气道的目的,改善通气、纠正缺氧,,,解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物,,,气管插管的适应症,,1、严重的低氧血症或者是高碳酸血症,,2、气道分泌物过多,,3、,上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食道漏,,插管前的准备,物品的准备：简易人工呼吸器 负压吸引器,,,病人的准备：病情允许应于插管前4小时停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须紧急状态下进行气管插管，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护理插管的途径,经口、经鼻两种途经,,经口,,易操作,,易移位,,,<72,小时,,难护理（口腔）,气管插管的深度及,导管内径选择,口插管：口插管内端到门齿的距离(cm),,男性：,22-24；内径7.5-8.5,,女性：,21-23；内径7.0-8.0,,,儿童：,＞1岁(年龄/2)+13，内径（年龄/4)+4mm,,,＜ 1岁1/2体重 + 8(9)内径为4mm,,,插管的途径,经鼻,,易耐受、固定、便于口腔护理,,操作不易,,鼻出血,,鼻窦炎,气管插管的深度及,导管内径选择,鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm),,男性：,23～26,,女性：,22～24,,儿童：,＞1岁(年龄/2) + 15,,,＜ 1岁1/2体重+ 8(9),建立人工气道的方法,(3),气管切开,,适应症,,无法进行气管插管,,需长时间机械通气,,需长时间保留人工气道,,不能首选气管切开,建立人工气道的方法,(3),气管切开,,优点：,,死腔小,,阻力低,,吸痰容易,,患者易耐受 进食？,,气管插管及气管套管的种类,型号大小的选择,,成人：7.5号（插管）,,8~8.5号（切开）,,口径过小：阻力大、引流难、漏气,,口径过大：组织损伤,,套管过短：脱位,,,气管插管及气管套管的种类,高压气囊,,,,,低压气囊,,（理想的气囊压力,20~30mmHg,）,,,,,人工气道的建立后的监测,基本监测,：,,,生命体征 胸部物理检查,,呼吸系统： 呼吸困难 缺氧的表现,,床旁仪器监测：,,ECG SaO2 EtCO2 …,,实验室检查：,,X－ray …,人工气道管理的目标,保持气道通畅，防止梗阻，避免误吸,,防止人工气道对人体的损伤,,减少导管相关性肺炎的发生,插管病人的护理,①每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。

②做好口腔护理，每天更换牙垫③听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确④做好气囊护理⑤重视气道温化湿化给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求⑥病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气道通畅⑦插管后语言交流障碍，及时做好解释工作⑧适当约束病人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂⑨床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替代通气人工气道的并发症,插管期间的并发症,,时间过长>3,min,,,缺氧、抽搐、心跳停止,,2.,插入食道,,3.,插入右主支气管,,4.,鼻出血,,5.,自行拔管,,,,人工气道的并发症与处理,口腔感染,,切口出血、感染,,气道粘膜的损伤,,气管狭窄,,气道出血,,鼻窦炎,,肺炎,声嘶、声带水肿,,纵膈气肿,,皮下气肿,,气管食管瘘,,脱位,,气道阻塞,,漏气,人工气道梗阻原因,：,,气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压痰痂形成,导管梗阻,如何发现人工气道梗阻,① 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻,,,,② 压力时间、流速时间波形的特征性改变,,,③ 吸痰管进入不畅,,,④ 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,,,人工气道的并发症与处理,气囊压力,（20~30mmHg）,,,合适的插管深度,,（隆突上3~5cm）,,,气道内分泌物的吸引,吸痰管直径,,长度（切开 30cm 、 插管45cm）,,无菌,,时间<15s,,氧儲备,,吸引不当的后果,气道粘膜损伤,,,缺氧,,,肺不张,人工气道的湿化,为什么要湿化？,,适当的液体入量,,方法：,,加热湿化,,雾化加湿,,气道内直接注入,导管,相关性肺炎发生基础,细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生,,细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生,,细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）,,,气囊压力,,20cmH2O-30cmH2O,,导管,相关性肺炎预防措施,口腔清洁,,经口插管（胃管）,,减少气囊上方分泌物和,,减少制酸剂使用,,细菌负荷,,半卧位（45,度）,,声门下吸引,,,气囊压力>20cmH,2,O,,气囊管理，减少吸入,,,,声门下引流,气囊管理,1、20cmH2O<气囊压力<35cmH2O,,2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死,,3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染,,4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压,,5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,,气囊管理,6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍,,7、气囊充气方法,,1）机械通气时发现漏气就给气囊充气,,2）用手指感觉充气囊的充盈度,,3）气囊内注入气体的容量,,4）最小漏气技术、最小闭合容积,,5） 应用气囊测压表,最小闭合容量技术，即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气7-10ml。

最小漏气技术，即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，有吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻气囊测压表,人工气道对机体的直接损伤原因,①气囊引起的气道损伤：压力、位置,,,②气管导管末端对气道的损伤,,,③气管导管压力对呼吸道的损伤,防止人工气道对机体损伤的对策,①选择与病人气道内径相适的气管导管,,充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等,,②安全的气囊压力,,③气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时,,④使用顺应性更佳的气管导管,湿化,加热湿化,,蒸馏水,,温度：31~32,0,C,,效果好,,,复杂,,积水,,继发肺部感染,,湿化,雾化加湿,,可加药,,无加温作用,,不如加热湿化,,及时吸出气道分泌物,湿化,气道内直接注入,,每次不超过3ml,,多次反复,,吸气时注入,湿化,如何判断气道湿化符合要求？,,分泌物,,听诊,,人工气道,,湿化的副作用,,,1.,,过度,,(增加心脏负担、气道痉挛、肺泡 萎陷）,,2.,温度,,<30,0,C,,>40,0,C,,3.,干燥分泌物湿化后膨胀,,,,,,吸入气温度＜20℃可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者引起气道应激性反应诱发哮喘，在低温高雾量时尤其要注意；但吸入气温度＞40℃可造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失，而且有灼伤局部粘膜的可能。

所以，进行持续加温雾化治疗时，在雾化环路的近病人气道端置一气道温度计监测气道温度，保持吸入气温度在（33±2）℃比较安全人工气道的更换和拔除,1）口插管一般放置,72,小时,，,7,2,小时,还不能脱机者改为气管切开2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每2周左右 时间更换3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机相关性肺炎的发生非计划拔管,的原因,原因:,,病患表达/,沟通困难,,纸胶布固定性不佳,,护理人员身体约束认知不足,,管道固定技术不熟练,,缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准,,小结,人工气道建立方法,,人工气道的管理,,定位,,吸引,,并发症及如何避免,,湿化,附：,口咽通气管的应用,目的：,,防止舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌头长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，一般成人为9CM，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、呕吐放置时将弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋转180度附：口咽管、鼻咽管,附：口咽管置入,附：鼻咽管置入,ICU你我同行,I SEE YOU,。